郭蓉娟教授治疗情志病合并失眠症临床经验总结*

高 维，袁清洁，张胜利，朱晓晨，邢 佳，郭蓉娟

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京市中西医结合医院，北京 100072；3.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

郭蓉娟系北京中医药大学教授，师从著名中医脑病学大家王永炎院士，行医、教学、科研30载，对心身疾病颇有研究，擅长中西医结合治疗各种情志类疾病，尤其在合并失眠症方面效果显著，积累了丰富的临床经验，并对情志疾病进行了较为深入的科学研究。笔者有幸师从郭蓉娟教授，侍诊3年，现将导师对情志病与失眠共病的临床经验总结如下。

1 情志病与失眠症的关系

1.1 临床表现 情志病又称情绪障碍、精神障碍，是指在疾病的发生、发展和转归过程中以情绪为主导因素的一类疾病。而失眠是一种临床常见症状，表现为入睡困难或维持睡眠困难，时常影响白天的日常活动，不满意自身的睡眠时间和（或）质量，它可以是一个独立的疾病，但在临床中常常与其他精神障碍（特别是焦虑、抑郁和双相情感障碍）和躯体疾病共病。

失眠与情绪障碍关系密切，具体表现为：1）失眠可以与另一种临床特征更为突出的精神障碍合病。2）持续失眠是情绪障碍的危险因素和加重因素，也可以是其治疗后常见的残留症状。3）失眠障碍的患者也常常伴有焦虑和抑郁的临床特征，却并不足以符合任一种精神障碍的诊断标准，而在临床工作中，当失眠障碍和共病的障碍同时出现时，专家建议没有必要在两者中确定因果归属关系，遇到这种情况，可以直接诊断为“失眠障碍”。4）临床专家建议失眠伴随的抑郁、焦虑和认知改变必须纳入到诊疗计划中，同时予以关注和干预，将会大大地提高临床疗效[1]。

1.2 发病机制

1.2.1 两者均存在“神经-内分泌-免疫”网络调控机制的失衡 郭蓉娟教授认为失眠和情绪障碍在病理机制上均存在“神经-内分泌-免疫”网络调控机制的失衡，临床症状复杂多样且相互影响，这可能与影响了3大系统的程度不同、各系统内各调控通路的程度不同，或者影响了不同脑区的功能有关。已有研究表明，神经递质分泌量如五羟色胺（5-HT）减少，神经肽、褪黑素等分泌节律异常都会导致情绪与睡眠出现变化[2]。如失眠的发生与谷氨酸（Glu）和γ-氨基丁酸（GABA）神经兴奋/抑制功能的失衡有关，但通过动物实验研究发现与睡眠和情绪都密切相关的脑干、下丘脑、大脑皮质、海马并非同时受累，而是在脑干和下丘脑表现的更为突出[3]，其内部的病理机制仍需进一步深入探索。

1.2.2 两者均与“卫-营-脾胃-心”体系失衡有关 中医对于睡眠的认识最早出于《黄帝内经》，《灵枢·口问》云：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”从而确立了睡眠是卫气由阳入阴的基本理论。而《灵枢·大惑论》又云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣。”从而确立了失眠为阳不入阴的病机理论。

郭蓉娟教授受“卫气营血”理论[4]的启发，总结长期的临床经验认为“睡眠-情绪系统”疾病有以下3个病机演变规律：1）外界应激，首犯卫气。《灵枢·禁服》曰：“审察卫气，为百病母。”卫气属阳主外，通常认为可以御邪防病，“卫外保护”的功能与现代心理学中“心理防御”的概念相关，可以传导神机[5]，所以卫气的失常，不仅与外感六淫相关，也与外界的应激有关，无论是应激过于强烈，还是个人心理承受能力差，本质上皆为正不胜邪。此阶段处于疾病的早期，为单纯的卫气失常，并不能产生持续的情绪障碍，但有可能影响卫气的运行，导致单纯失眠[6]，一般在短期内都可以自行恢复。2）营卫同源，由卫传营，营气通于心。卫气与营气同源，且相互贯通，相伴而行，循环不休，行于全身[7]，正如《灵枢·营卫生会》所言：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”故卫气失常容易传至营气，营气行于脉内，通于心[8]，营气失常则扰乱心神。若为阳邪则致营卫之气浮越，表现出烦躁易怒，狂妄自大等；若为阴邪则致营卫之气郁滞，表现出闷闷不乐，少言寡语等；若脾胃虚弱或邪气过盛、缠绵日久则营卫之气虚弱，表现出敏感多疑，情绪波动大。此阶段处于疾病的中期，仍位于气分，若未扰乱卫气入阴，则可出现单纯的情志病，若卫气难以入阴，则情志病与失眠症并见，在临床中更为多见。3）伤及营血，内热由生，痰瘀并见，心神难安。营阴为血中之津液[9]，和营卫之气同源于脾胃，《灵枢·邪客》言：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”且《灵枢·决气》言：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”说明营气与营阴不停地化赤生血，以补充机体对血的消耗，而营之行必赖卫气推动[10]。故营卫之气失常、脾胃虚弱则化血无源，营阴过剩则聚而生痰，营血虚、滞而成瘀。营为阴类，其性凉润，能制约阳热，引阳入阴，故营血不足、痰瘀阻滞皆可影响卫气由阳入阴，引发失眠，而血不养心则心悸怔忡，痰蒙心窍、瘀阻心络则神志异常，内热上扰则心神不安。此阶段处于疾病的后期，失眠与情志病同生，并伴随一系列躯体症状，开始转为心身疾病。

2 诊疗经验

2.1 从失眠入手解决情志病的难言之隐 临床上大多患者初诊时多不以情绪异常为主诉就诊，一方面是因为自身本来对精神障碍性疾病缺乏正确的认知，或者固守错误的认识，同时这与中国传统文化有关，患者大多害怕受到亲人和周围人的歧视，所以不愿意承认患有某种精神障碍，接受规范的行为认知治疗更是难上加难。但是临床中以失眠为主诉的患者却十分常见，且失眠为多种精神障碍类疾病的并发症和早期症状，关注失眠可以提高对这类疾病的辨识率，同时在治疗方法上两者也有异曲同工之妙，所以郭蓉娟教授在临床工作中一般先询问患者的睡眠状况，再询问其精神状况，不仅可以减少患者的排斥心理，而且可以获得较为真实可靠的信息。

2.2 昼夜双方特色用药模式 郭蓉娟教授在临床中发现“睡眠-情绪”系统疾病进入中后期，常常病程缠绵，且容易形成恶性循环，然而目前临床只注重改善患者夜间失眠的状况，忽略了白天的情绪精神状态，缺乏对失眠症“昼不精，夜不瞑”的整体观认识[11]，在治疗失眠时仍十分片面，多采用一证一方或安眠药为主的治疗模式。故郭蓉娟教授在治疗“睡眠-情绪”系统疾病时不仅从行为认知上加以引导，培养良好的睡眠习惯，提高自身的情绪管理能力，尤其在治疗中后期失眠与情志病共病时，依据营卫运行的规律及“昼精夜寐”原则，创造性地提出“昼夜双方，分调阴阳，标本同治”的理念。而早在宋代，名医许叔微首次在《普济本事方·卷一》中就提及到治疗失眠的服药方法，当“日午间，夜卧服”为佳[12]。

2.2.1 白天方治本，温阳益气以助昼精 白天服用方注重温阳益气，调理气血，兼以清热、化痰、通腑等，治疗疾病之本，邹聪等[13]借助于中医传承辅助系统对其治疗失眠常用药物进行统计分析发现其白天方药多用熟地黄、淫羊藿、巴戟天、茯苓、白术、三七、酸枣仁、鹿角胶、黄芪、陈皮、郁金、夏枯草、柴胡、灵芝、肉苁蓉、红景天等，这些药物具有温补肝肾、宁心安神、健脾和胃、疏肝清热、祛湿化痰、活血化瘀等多重功效，调理不同体质的人群，由此总结了一系列验方，如补肾健脑方、健脾补肾方、化痰活血通络方等。

同时郭蓉娟教授认为百病生于气，基于多年临床经验及脾胃为气运的核心动力和气血生化之源的深刻认识，维护脾胃健运乃防治情志病之本，故在临床中十分重视健脾，常用党参、白术益气健脾，茯苓、泽泻利湿泻浊，藿香、泽兰芳香醒脾，熟大黄、厚朴、枳实通腑泄热，从各个方面共同顾护脾胃升降枢纽之力。并且重用生黄芪升补胸中宗气，补脏腑之气虚，在临床中单方使用生黄芪的剂量往往大于30 g，在60～120 g不等，以发挥其升阳举陷、益气固脱、行血通脉排浊之效。

2.2.2 夜间方治标，宁心安神以助夜寐 夜间服用方则以养血安神为主，药专力宏，引阳入阴，治疗疾病之标，以自创宁心安神方为主加减变化。临床上失眠与情志病共病最为常见，且缠绵难愈，郭蓉娟教授根据“睡眠-情绪”系统疾病进入后期以营血不足为根本，而营卫气血充足皆源于脾胃健运的特点，结合多年临床经验，筛选众多方剂和药物后，在经典名方酸枣仁汤的基础上化裁，创立宁心安神方，睡前半小时服用，用于夜间引阳入阴，安神助眠。《黄帝内经》曰“人卧则血归于肝”，“肝主藏血”，故以养心阴、补肝血的酸枣仁为君药，起到药专力效的目的；臣药刺五加具有益气健脾、补肾安神之效，可充和营卫气血；佐以夏枯草清肝泻火，宣泄血中之火热。三者共用，寒温并调，养血安神。

郭蓉娟教授认为酸枣仁的用量宜大，需在30 g以上方能取效，一般日间方多在30～60 g，而夜间方多在 90～120 g，且多合用羚羊角粉 0.6～1.2 g，以增强平肝、定惊、安神之力。而刺五加用量也较大，一般在60～120 g，主要用在夜间方。在宁心安神方中，酸枣仁侧重于补血，刺五加侧重于益气，两者均为安神之要药，其单品也已经被制成中成药治疗失眠，疗效确切。经过长期的临床观察研究[14]及实验研究[15]发现，此方不仅可以改善患者的情绪状况和生活质量，其还有类似西医镇静催眠类药物的作用，且较少产生宿醉效应、戒断反应、消化道反应等，安全性较高，在治疗失眠与情绪共病时具有较为明显的优势。

3 典型案例举隅

患者男性，54岁。1个月前4天4夜未眠后出现躁狂发作，有打人冲动，哭喊难以控制，伴自杀倾向，家属将其送往安定医院，住院期间各项常规检查结果均无异常，诊断为“双相情感障碍”，予碳酸锂缓释片0.3 g，早2片，晚1片；丙戊酸钠缓释片500 mg，晚1片；奥氮平片5 mg，晚1片；劳拉西泮0.5 mg，早、中、晚各 1 片；酒石酸唑吡坦片 10 mg，睡前1片，症状基本缓解，未再发作，出院后寻求进一步中医治疗。观察患者神志清楚，对答切题，情绪稳定，面色晦暗，表情较少，言语不多，眼神躲闪，自述口干口苦，体倦乏力，咳嗽咯痰，色白量多质黏，自觉记忆力下降，无头晕头痛，无心悸胸闷，食欲欠佳，睡眠尚可，可睡9 h，大便干，每日1行，小便色黄。既往体健，无烟酒史，对磺胺类药物过敏。舌质暗红，边尖红苔薄白，脉弦细。诊断为：狂病肝郁化火证。

一诊：柴胡 10 g，郁金 10 g，旋覆花 10 g，杏仁10 g，香橼 10 g，佛手 10 g，牡丹皮 10 g，栀子 10 g，黄芩10g，赤芍、白芍各10g，龙胆草6g，蒲公英 30g，熟大黄10 g，石菖蒲30 g，法半夏30 g，泽泻30 g，7付，颗粒冲服，每日2次。劳拉西泮片逐渐减量，酒石酸唑吡坦片必要时服用，余用药不变。

二诊：询问患者情绪状况较前稍好转，可主动叙述病情变化，本周躁狂未发作，但仍情绪低落，不能正常工作，不愿接触外人，镇静催眠药减量后，白天精神稍好转，困倦感减少，但乏力症状依旧较重，可做简单家务，但却出现入睡困难，一夜可睡4～5 h，易醒多梦，醒后难以入睡，食欲仍欠佳，食量仍较少，大便不成形，每日1～2次，舌边尖红，苔薄白，脉弦细。治疗方案：前方改为日间方，去龙胆草、熟大黄，加生黄芪60 g，党参60 g，炒白术10 g，茯苓15 g，14付，颗粒冲服，上午、下午各服1袋。夜间方：炒酸枣仁120 g，刺五加90 g，夏枯草10 g，羚羊角粉0.6 g，14付，颗粒冲服，睡前0.5 h服用2袋。

三诊：患者咳嗽咯痰症状已经基本缓解，入睡明显改善，可睡6～7 h，近1周未服用酒石酸唑吡坦片，劳拉西泮减为每日1片，白天精神转好，食欲逐渐恢复，二便正常，病情控制良好，可主动与人沟通，面部表情增多，逐渐恢复正常生活和工作。

按：患者长期情志不畅，肝郁气滞，加之外感风寒，久治不愈，肝气不升，肺气不降，气郁而化火，上扰神明，发为失眠、躁狂，正如《素问·至真要大论》所言：“诸躁狂越，皆属于火。”故首诊以疏肝清热泻火为主，以龙胆泻肝汤加减，二诊患者情绪低落，纳差、乏力、便溏等脾虚症状明显，重用黄芪、党参益气健脾，白术、茯苓健脾除湿，增强健脾之功，考虑到乏力症状可能为镇静催眠药的不良反应，故以宁心安神方，重用酸枣仁养心益肝，增强安神之力，辅助减量镇静催眠药，昼夜双方，共同起效，取得满意的效果。同时郭蓉娟教授临床经验丰富，十分注重患者人格形成过程及病史的询问，运用合适的语言技巧，与患者及家属建立良好的信任，通过多种手段进行心理疏导，纠正对疾病的错误认知，建立疾病痊愈的信心，潜移默化改变患者的负性情绪，恢复其正常的社会功能。