上海市级医院急救能力建设实践与思考

■ 翟继标 杨 丽 赵 蓉 金 瑞 杨兴辰 彭 沪

急救医疗服务工作承担着群众日常急救、突发公共事件救援和重大活动保障等职责，事关民生福祉和城市安全[1]。随着上海市经济社会的快速发展，急救医疗服务面临诸多挑战。一是人口规模不断扩大，老龄化程度不断提高，急救医疗服务需求明显增长；二是医疗机构总体处于较高负荷的工作状态，同时无序就医现象较为严重；三是作为国际化程度较高的特大型城市，应对各类突发事件的压力较大[2]。急救医疗服务一般包括院前急救、院内急救和社会急救3个方面。本文中提及的市级医院急救医疗是上海市31所设置急诊科的市级医院（包括三级综合医院和三级专科医院）提供的急救医疗服务，是院内急救医疗的重要组成部分。不断加强市级医院急救能力建设是市级医院凸显危重疑难病症诊治功能定位和提升医疗水平的必然要求，既是城市发展的客观需要，也是医院长期可持续发展的需求。本文回顾和总结了近20年来上海市相关政府部门、办医主体以及各市级医院持续推动急救能力建设的相关实践和建设经验，提出了未来进一步加强三级医院急救能力建设的若干思考，为推动市级医院急救能力建设和急诊医疗服务的高质量发展提供参考。

1 通过地方立法保障，提供加强急救医疗服务建设及管理的法律依据

1.1 立法背景

近年来，上海市急救医疗服务工作虽然取得了长足发展，但面对特大型城市经济社会快速发展对急救医疗服务带来的挑战，在社会日益增长的需求面前，仍暴露出急救网络体系不够健全、急救资源不足、院前院内急救协同性不够等问题。为确保急救医疗更好地服务市民，2015年上海市人大常委会经多方调研，将《上海市急救医疗服务条例》(以下简称《条例》)列为2015年度立法计划正式项目。经多轮论证、广泛征求意见及反复修改，《条例》于2016年7月通过会议表决，11月1日正式实施。《条例》坚持以院前急救、院内急救和社会急救“三位一体”的急救医疗服务理念为立法指导思想，力求解决社会反响强烈的难点问题，突出针对性和可操作性。这在全国各省市急救医疗立法中尚属首次，有利于解决院前急救、院内急救和社会急救之间的衔接不畅的问题，全面提升急救医疗服务水平[1]。

1.2 《条例》中与院内急救服务相关内容[1]

《条例》共七章六十六条，在政府职责、急救网络、急救服务等方面作了较细致而有操作性的规定，并对院内急救医疗服务的规范提出要求，既符合上海实际，又有所创新。《条例》的实施对全市医疗机构的急救资源布局、急诊分级就诊、患者分流、急诊急救衔接等重要问题进行了明确，为急诊急救的规范化管理提供了制度保障和法律保障。

1.2.1 发挥政府在急救医疗服务工作中的主导作用。《条例》提出了上海市急救医疗服务体系的建设目标，明确规定政府应当加强对急救医疗服务工作的领导，形成平面急救站点完善、立体急救门类齐全、硬件配置先进、院前院内有序衔接的急救医疗网络和服务体系。同时，还对政府在规划建设、经费保障、基础设施建设、人力资源以及急救医疗服务日常监管等方面的职责作了规定。

1.2.2 强调院前急救的送院原则，规范院前急救及时有序送院。《条例》规定院前急救应当遵循就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿的送院原则；在患者病情危急以及疑似突发传染病、严重精神障碍等特殊情形下，一律由院前急救人员决定送往相应的院内急救机构。

1.2.3 明确相关建设、管理、监管要求，保障院内急救医疗的及时响应。为了使患者能够及时获得院内急救医疗服务，《条例》规定了以下措施：一是提出院内急救能力建设要求，卫生健康行政部门应当完善院内急救医疗资源布局，建立、健全相关危重急症专业急救网络；相关医疗机构应当按照规定设置急诊科室。二是明确急诊分级救治制度，院内急救机构应当依据急诊分级救治标准，引导急诊患者合理分流，按照患者疾病严重程度进行分级，并决定救治的优先次序。三是完善院前急救与院内急救的衔接机制，院内急救机构应当保持急救绿色通道畅通，接到收治急危重患者的通知后，及时做好接诊准备；院内急救人员应当及时与院前急救人员办理书面交接手续；卫生健康等行政部门应当加强对交接情况的监督和考核。四是强调首诊负责制，院内急救机构不得拒绝或者推诿急诊患者；对急危重患者，应当按照先及时救治、后补交费用的原则进行救治。五是规定转诊分流的要求和引导措施，明确院内急救机构应当根据患者病情需要进行救治、转诊或者分流；卫生健康行政部门应当采取措施，畅通患者双向转诊渠道。

2 市政府有关部门统筹推动急诊学科建设及规范化管理

2.1 加强急诊学科人才建设

市政府相关部门对急诊学科与人才的建设投入，促进了急诊学科的建设和发展，为急诊学科基础人才的培育和高端人才的培养提供了重要支撑。在学科建设中，急诊急救与重症医学一直是上海市重点建设学科，多次纳入上海市医学重点专科建设、医学重点学科、公共卫生重点学科、卫生系统重要薄弱学科、重中之重临床重点学科等建设项目。在人才培养中，坚持急诊医学基础人才与高端人才建设并举。急诊医学科成为住院医师与专科医师规范化培训学科；多名急诊医学专家进入上海市医学领军人才、公共卫生人才培养计划。

2.2 加强急诊质量管理的规范化和制度化建设

上海市原卫生局于1999年成立急诊ICU专业质量控制中心，不断健全急诊急救质控体系，完善急诊急救医疗质控管理制度，推动促进市级医院急诊科的标准化建设与管理。2004年发布了《上海市急诊、ICU质控手册》，明确了急诊ICU质量控制标准与技术操作规范等，2011年再次进行修订完善；2011年结合国家《急诊科建设与管理指南（试行）》和《上海市急诊、ICU 质控手册（2011年版）》，制定了《上海市医疗机构急诊科建设与管理指南》。

3 立足三级医院功能定位，办医主体加强软硬件建设及管理

上海申康医院发展中心（以下简称“申康中心”）作为上海市级公立医院办医主体，立足三级医院功能定位及特大型城市公共安全保障要求，一直持续关注并积极加强市级医院急救能力建设，通过规划引领和加强软硬件支撑，持续推动急救能力建设。

3.1 规划引领，凝聚共识

战略规划管理是申康中心管理和引领市级医院发展的一项核心制度。申康中心将加强急诊科学科建设、加强与院前急救衔接、加强急诊分级救治和转诊分流等关键点融入市级医院5年规划的重点任务。如《市级医院“十三五”发展规划》提出，“立足特大型城市公共安全保障要求，建设一批以急救快速抢救通道为主要内容的急诊室项目，进一步推进院前急救与院内急救的有效衔接。改造市级医院急救ICU设施设备等硬件，强化院内急诊急救人员配备，推广急诊-ICU一体化综合救治模式，建设医院急危重症医学信息管理系统，全面提升三级医院应急处置和医疗救治能力。”

3.2 推动急诊急救硬件设施改造，改善诊疗条件

一方面，通过持续推动相关基建及大修项目，持续改善急诊医疗服务环境。至2016年末，市级医院已投入使用门急诊医疗面积约63万平方米。“十三五”期间推进市级医院门急诊基建项目5个，总建筑面积19.87万平方米。另一方面，建设一批以急救快速抢救通道为主要内容的急诊室项目，改造市级医院急救ICU设施设备等硬件，进一步推进院前急救与院内急诊的有效衔接。2007年和2014年分别启动实施市级医院急救重症绿色通道项目和市级医院急诊急救综合诊治能力提升项目，加强急诊室和ICU硬件建设，统一引导标识，建立快捷转运通道，完善布局流程，按标准配置抢救、转运设备，并重点建设适应急诊、重症监护室的快速床边检验、床边影像诊断和快速床边治疗等新型急救设备，优化市级医院急诊装备配置，提升医疗突发性危急事件应对能力。

3.3 推进急危重症医学信息系统建设，为优化急诊服务流程和急诊医疗质量提供支撑

2017年，申康中心启动市级医院急救医疗信息系统建设项目，初步建成了分诊知识库辅助的智能预检分诊系统、急诊电子病历功能模块、急诊关键监护信息与医嘱采集展示模块、时间敏感性重点病种管理模块、全流程的医务护理质控管理系统等5大功能模块，利用信息化技术提升急救管理效能和服务能级。并形成统一规范的急救医疗信息化建设标准，实现医院间急诊急救信息互通，初步实现了市级医院急诊急救资源实时监测及调配管理。

3.4 关注急诊急救病种绩效分析，内部绩效分配制度向急诊科室倾斜，调动医务人员积极性

一方面，通过将急诊急救重点病种纳入申康中心病种绩效分析，推动市级医院开展院内重点病种绩效管理和评价，凸显急危重症和疑难复杂疾病诊治的功能定位。申康中心先后将急性脑出血、急性脑梗死、急性脑损伤、急性消化道出血、急性胰腺炎、急性心梗行支架术等13个病种纳入病种绩效分析范围。至2018年，市级医院收治13个急症急救病种的病例总数已达到4.62万人次，较首次发布增加58.2%，急症急救病种收治量占急诊业务量的比例逐步上升。相比首次发布，平均住院日下降近1.5天，均次药费下降25.7%，药占比下降10.6个百分点，急诊急救服务效率同步提高。另一方面，强化院内急诊急救人员配备，鼓励医院内部绩效考核和分配向急危重症治疗和疑难复杂技术倾斜，引导医务人员积极诊治急危重症。近年来，工作强度大、风险高、难度高的急诊、ICU的医务人员收入增加明显。

4 市级医院加强医院管理和学科建设，并针对瓶颈问题积极创新管理模式

各市级医院立足医院实际，开拓思路，创新管理，提升自身急诊急救服务能力，形成各具特色的管理模式[3-5]。

4.1 急诊制度与流程建设

建立急诊与院前急救衔接制度与流程、危重病患者即时报告与全院短信推送制度、急危重症抢救流程上墙制度、急诊行政查房与日常多学科协作诊疗讨论制度、急诊药物监管与谈话制度等。通过制度和流程建设，保障急危重症患者的抢救，提高救治质量。

4.2 急诊患者分级分流

市级医院基本实现了通过信息化进行急诊患者分级分诊，并通过扩展急诊分级分诊量化指标，使分诊更加精确有效；部分专科医院根据专科特色修订并实施符合医院专科实际的急诊分级诊治规范。患者分流方面，通过抢救室封闭化管理、增加机动诊室、实时显示就诊等候时间等方式，方便急诊患者有序就医。

4.3 急诊专业技能培训

积极组织急诊医护人员进行院内外的急救培训，包括常态化急诊模拟教学、视频教学及问题式学习情景教学、针对儿科护士的“美国心脏协会儿科急症评估、识别及稳定课程”课程培训等，加强急诊急救技能培训，提高医护人员的急救能力。

4.4 急诊专病中心及重点病种管理

至2018年底，已有16所医院建立了胸痛中心，14所医院建立了卒中中心，13所医院建立了创伤中心，为急性胸痛、卒中和创伤等急危重症患者提供了快速、高效和规范的诊疗系统。各市级医院还通过开设急诊重点病种专病急诊、开发电子化急诊重点病种临床救治路径、开展急诊特色专病研究、建立急诊重点病种急救护理流程、将急诊重点病种纳入绩效考核等方式，进一步优化急诊救治流程，加强急诊重点病种管理。

4.5 突发事件应急处置

市级医院均建立了突发事件应急救援预案，明确群体性公共事件应急处理流程；部分市级医院定期进行战创伤员与成批伤员救治演练，或不定期联合医务处、门急诊部、护理部、后勤保障和保卫处等多部门模拟演练，不断优化应急处理流程。

4.6 急诊信息化建设

市级医院基本建成信息化急诊分级就诊、急诊排队叫号、急诊医学影像信息系统等系统。部分市级医院建成了急诊电子病历、急诊医护一体化管理、急诊交班、急诊绩效管理和急诊科研管理等信息化管理系统，提高了急诊工作效率与急诊精细化管理程度；还有医院建成了院内急救智能管理系统，实现对医护人员诊疗和患者就诊的全流程时间抓取、生命体征自动采集、闭环式医嘱执行、自动化抢救办公和移动化医护查房。

5 讨论与思考

5.1 市级医院急救能力建设仍面临诸多问题需要重视

市级医院急救能力虽然得到明显提升，但仍然面临许多问题[6]。一是市级医院急诊急救医疗服务需求增长过快导致急诊运行负荷压力大，患者就医体验有待改善。一方面是受老龄化社会和疾病谱改变的影响，另一方面也与患者过度依赖大医院的就医观念有关，大量非紧急甚至非急诊患者涌向三级医院急诊。二是急诊人才建设相对薄弱，人才队伍稳定性不足，急诊医护人员流失严重。三是市级医院急救能力发展不平衡，不同医院之间在基础设施建设、仪器设备购置、急诊信息化建设等方面的投入差异较大，部分医院管理水平也存在一定差距。

5.2 从宏观、中观和微观管理等各个层面合力推进急救能力建设工作

在全市相关主管部门的合理推动下，近年来上海市级医院急救能力建设取得一定成效，对同行有一定借鉴意义。在宏观管理层面，上海市人大、市政府及卫生主管部门统筹顶层设计，为全市急救能力建设提供制度保障和机制保障。在中观管理层面，作为市级医院办医主体，申康中心为市级医院急救能力建设提供全方位指导、资源投入及支持。在微观管理层面，市级医院作为急诊急救医疗服务的提供方，立足医院实际，以问题为导向，发挥主动性和创造性，积极创新管理举措。如在制度与流程建设、患者分级与分流、专业技能培训、重点病种管理、应急事件处置及信息化管理等方面，市级医院现已形成了急诊急救一体化管理、“一站式”急诊医疗服务、精专化急诊中心团队、分级分类医疗应急体系、创伤一体化急救平台建设等各具特色的管理模式。

5.3 下一步工作设想

5.3.1 落实急诊分级就诊，促进有序就诊和有序分流。《条例》提出了落实急诊分级就诊的制度性要求，但贯彻落实的主要难点是要引导改变患者的就医理念，这仍需在全社会加大对《条例》及科学就医的宣传力度，强调急救按照就近、就急以及满足专业治疗需要的原则，遵循急诊分级救治标准，按照院内急救规范和流程有序就诊。

5.3.2 加强市级医院急诊部标准化建设，完善医院管理及服务流程。针对医院间急诊建设发展不平衡的问题，加强急诊标准化建设，保证医院能够达到三级医院急诊建设及配置的基本要求，并通过急诊专项建设与提升项目，解决急诊突出问题，使急诊资源配置及管理水平得到普遍改善与提高，使市级医院急诊医疗质量和服务流程达到规范化、同质化水平。下一步，组织制定市级医院胸痛中心、卒中中心和创伤中心的建设规范与标准，强化急诊首诊负责制，加强急救分流和规范转诊，提升市级医院重大急性疾病救治能力和突发事件的应急响应能力。

5.3.3 大力加强急诊学科建设，稳定和培养急诊人才队伍。一方面，从职称晋升、绩效分配等方面向急诊倾斜，特别是向急诊一线、关键岗位和业务骨干倾斜，充分调动急诊医护人员的积极性，稳定急诊人才队伍；在内部绩效考核分配机制上，充分考虑急诊工作的特殊性，加大对急诊绩效分配的倾斜，凸显三级医院急诊的功能定位及社会效益。另一方面，大力支持急诊学科建设，发挥急诊学科优势，加强与相关学科（如统计学科、检验科、影像科等）合作，提高急诊医务人员的临床研究能力，推动急诊科研及学科发展。