基于SOP的医保监管体系完善：以成都市某医院为例

■ 李梦霞 满智能 李 艳 刘 欢 李 刚

随着我国社会保障制度的不断完善，医保患者成为医疗机构中的主要就医人群。为控制医保费用的不合理上涨，成都市在2014年引进了医保智能审核系统。根据审核结果，违规类别主要包括不合理用药、不合理诊疗及不合理收费3大类。医保拒付是指医保经办机构依据医疗保险政策的相关规定，对发现的医保患者相关医疗违规收费、超出基本医疗保险基金支付范围的相关费用，在基金拨付时不予支付的现象[1]。近年来，随着药师处方审核制度、重点药品监管制度的落实与完善，不合理用药情况得到了一定的控制。但诊疗计费相关拒付涉及部门广，由于缺乏特定的管理方案，拒付情况并未得到有效的改善。

标准操作程序(standard operation procedure，SOP)是指将某一项工作依照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，从而用来指导和规范日常的工作[2]。作者通过对拒付数据进行描述性统计分析，总结拒付原因，制定出适合本院的医保管理SOP，以期督促合理诊疗、规范计费，为建立完善的医保质量管理体系，维持医院长期稳定的发展提供参考。

1 资料与方法

数据来源于成都市某二甲公立医院。将该院医保办公示的2017年1月至2018年12月的医保拒付数据进行汇总归类，分析近两年来诊疗计费相关拒付发展趋势及费用构成比。通过查阅病历、非结构访谈等途径探讨拒付原因，并基于分析结果建立相关的医保管理SOP。

2 结果

2.1 拒付情况分析

2.1.1 发展趋势。按月份统计拒付例数及扣款金额，并绘制时间趋势图（图1、图2）。趋势图显示，近两年来，诊疗计费相关拒付情况不稳定，随时间波动较大。自2018年2月起，拒付频次及扣款金额明显上升，直到6月份达到最高值后开始下降。

2.1.2 构成比。根据智能审核统计结果，两年内该院共发生诊疗计费相关拒付1754例，涉及金额47553.01元。因重复收费发生拒付的频次最高，占违规总例数的42.42%；治疗超过限定适应症的情况虽然只出现10次，但因其导致的拒付金额最多，达8736元，占拒付总额的18.37%，详见表1。拒付发生例数最多的科室是外科，共473例，占总例数的26.97%；手术室虽然违规次数最少，但扣款金额却最多，共涉及14197.40元，占总金额的29.86%。

2.2 拒付原因分析

上述统计结果显示，部分科室诊疗计费相关违规问题发生频率较高，个别项目及科室扣款金额巨大，给医院造成了不必要的利益损失。医护人员医保意识低、医院的不合理行为、管理环节存在的漏洞、智能审核系统的迟滞性都可能造成拒付的发生。笔者从医保政策、医护人员、审核系统、制度管理4个方面进行了拒付原因分析

2.2.1 医保政策。参保人员报销医疗费用的依据，是国家及地方政府下发的药品、诊疗项目、耗材等医保目录[3]。医保政策条目繁杂且不断更新，许多新增的规则，医护人员不了解，在发生违规拒付后才知道相关政策的修订，医保政策宣传的时效性有待加强。同时，医保政策更新存在一定迟滞性，新的适应症、新项目、新技术不能及时纳入医保[4]，无法与临床实践完全适应。某些规则过于严格，考虑到资源过度消耗带来的报销压力，临床上会出现拒绝接收危重医保患者的现象。仅仅从医疗行为监管的角度出发，不能充分考虑到患者的需求及临床工作者的接受度，造成临床工作中的诸多不便。

2.2.2 医护人员。医保政策条目繁琐，医护人员对医保目录掌握程度不高，在临床实践中医保意识较弱，口头培训对临床实践中的违规行为缺乏约束力，致使违规现象不断，拒付金额逐年上涨[5]。因收费问题导致拒付的情况主要有：①计费人员因自身或外界因素重复操作导致重复收费；②计费人员不了解计费方法而导致计费方式错误；③计费不及时导致收费时间与医嘱执行时间不同步；④不同科室间的转诊衔接不当导致收费总次数超过限定频次。因诊疗问题导致拒付的情况主要有：①临床医生不熟悉医保规则，一次住院过程中同一检查超过限定频次；②临床工作中的疏忽导致病案信息录入不全，某些合理的治疗被审核为治疗超过限定适应症。

图12017-2018年诊疗计费相关拒付频次发展趋势

图22017-2018年诊疗计费相关扣款金额发展趋势

表1 诊疗与计费相关违规原因分类

2.2.3 智能审核系统。医保智能监控平台的运行能够有效减少医保基金的流失，避免过度检查、过度治疗的现象[6]。利用监管系统可以帮助筛选问题，但审核结果中对于违规项目的描述较为简单、客观化，医保管理人员很难从实际工作的角度找到产生拒付的原因。并且医疗行为具有个体化特征，这种基于客观规则的事后监管与

临床治疗的灵活性有所冲突。例如C型臂术中透视术，医保规定一次住院过程不得超过2次，但在某些手术过程中，为了观测手术效果，可能会多次使用到该项技术，超过2次审核系统则会将此项诊疗行为筛选为可疑违规数据。这类规则的设置没有考虑到医疗服务的个体差异性，增加了医师的诊疗负担，影响医疗服务质量[7]。

2.2.4 制度管理。健全的制度体系是规范临床操作的基础，一些扣款金额不大的违规项目在不同时间段反复出现，说明现有的管理制度并未对该类问题起到有效的监督作用。院内考核制度不完善，监管体系不健全，不能对违规次数较多的人员及科室起到警示作用。针对该类问题，院方应引起重视，加强制度考核，完善奖惩机制，督促医护人员增强主动学习意识，提升对医保政策的理解度、接受度，杜绝同类拒付问题的发生。

2.3 医保管理SOP建立

医护人员是不合理医嘱的开具者与执行者，是解决医保拒付问题的突破口。针对医护人员现存的问题，提出适应临床需求的管理办法，制定出计费人员管理SOP、医保医师考核SOP，规范诊疗计费操作，提升医护人员业务能力，并在工作实践中不断完善，增强其临床适用性。详见图3、图4。

2.4 完善医保质量管理体系

医保管理工作是一个涉及多部门、多科室协调配合的系统工程，针对具体的管理环节建立相应SOP是完善医保质量管理体系的基础。改善医保拒付现状，不仅需要加强医院内部管理，患者与医保监管部门共同监督才能推动监管体系的持续优化，保障SOP有效发挥其功能。在信息化快速发展的今天，基于智能审核系统的监管体制改革是医疗保险精细化管理的必经之路。在建立计费人员管理及医保医师考核SOP的基础上，构建医保质量管理体系流程，以期为医院管理者提供科学的管理依据。详见图5。

图3 计费人员管理SOP

图4 医保医师考核SOP

图5 医保质量管理体系流程

随着全民医保持续推进，医保拒付逐渐成为制约医院发展、影响医保政策实施和保障全民享受医保成果的突出社会问题[8]。医保拒付管理是一项连续性、交叉性的工作，完善医保质量管理体系，需要各部门共同努力。建立计费人员管理SOP、医保医师考核SOP，加强协作交流，科学制定执行标准，促进医保基金合理有效利用。只有在医保管理工作切实有效地推进、落实的基础上，才能最大程度上保证医院的利益，实现医、保、患三方互利共赢。