美国“百佳医院”评价过程与方法概述及对我国的启示

■ 阎月明

医疗质量直接关系到人民群众的生命和健康，是医疗机构生存与发展的基本点和生命线，是医疗服务管理工作的重中之重[1]。对医疗质量进行科学客观评价，既可以横向比较医院之间的医疗质量，为医院发展提供决策依据，也可以进行纵向比较，分析工作改进情况[2]。医疗质量评价指标受各种因素影响，如患者的社会经济状况、病情严重性等[3-4]，若不进行调整，在比较时会缺乏科学性和客观性。美国的医疗质量评价体系开展较早且方法较为成熟，其中“百佳医院”评价体系是美国四大医疗服务评价体系之一[5]，其评价指标及方法值得借鉴。虽然在评价指标方面有相关文献[5-6]介绍，但具体的评价过程及方法尚未有文献进行系统概述。因此，本文主要介绍美国“百佳医院”的评价过程和方法，为我国建立科学、系统的医疗质量评价体系提供参考。

1 美国“百佳医院”评价体系概况

美国“百佳医院”评价由国际商用机器公司沃森健康旗下储文健康分析公司（IBM Watson Health Truven Health Analytics）发起，致力于发展医疗保健领域的循证管理。自1993年以来，美国“百佳医院”的平衡计分卡和基准已经为医院的绩效目标设定标准，利用公开的数据源，通过多维的组织指标，使用独立、定量的研究对医院及医疗行业进行客观比较，制定均衡的发展规划[6-8]。

2 美国“百佳医院”评价过程

2.1 评价主体

美国“百佳医院”评价每年会依据情况变化对指标进行调整，主要由储文健康分析公司实施。自建立起，储文健康分析公司基于数据完整性、分析深度性和领域专业性，提供市场导向的绩效提升解决方案，是众多机构和政策制定决策的重要依据，而美国“百佳医院”用独立和客观的研究来评价美国医院和医疗卫生系统的绩效[9]。

2.2 评价使用的数据

美国“百佳医院”评价的数据来自于公开的数据源，主要包括医疗保险提供者分析与总结（medicare provider analysis and review，MEDPAR）数据集、医疗保险医院费用报告、医疗照护和医疗救助中心（Centers for Medicare& Medicaid Services，CMS）医院比较数据集。

普遍认为，基于医疗保险数据的绩效分析对所有患者中的住院患者和住院医疗外科人群具有较好的代表性。MEDPAR数据库是美国“百佳医院”评价进行高水平分析准确、可靠的数据来源。医疗保险费用报告包含医院特定的人口统计信息和医院所有患者的收入和费用数据。医疗保险费用报告每年由参加医疗保险计划的美国医院提交。CMS医院比较数据集，用于30天死亡率、30天再入院率等的收集。

2.3 医院筛选和分组

在建立数据库之后，再纳入短期、普通、急症照护的医院，形成最初的数据库。为避免偏倚影响研究结果，排除专科医院、联邦医院、非美国医院、床位数少于25的医院、出院人数少于100人的医院、平均住院日超过25天的医院、没有报告医疗保险患者死亡的医院、医疗保险费用报告不是12个月报告期的医院、缺少计算绩效指标所需数据的医院。此外，还排除了部分具体的患者记录，包括出院到另一个短期护理机构的患者（为避免重复计算），65岁以上的患者，康复、精神病、药物滥用的患者，住院时间不超过1天的患者。

病床数量、教学医院类型和研究基金项目参与程度对医院治疗的患者类型和提供的服务范围有深远影响。在分析绩效时，进行同类医院间的评估可提高可比性，因此根据规模和教学医院类型，将医院分为5个组别，分别是主要教学医院、教学医院、大型社区医院、中型社区医院、小型社区医院[5，7]。

3 美国“百佳医院”评价方法

3.1 综合评价法

美国“百佳医院”采用平衡计分卡为医疗行业设定标准。该方法中评价指标由医院组织绩效的关键指标组成，包括门诊和住院护理质量、运营效率、财务状况，以及顾客对护理的感受。通过总体绩效评分反映医院护理、管理和领导能力[10]。随着医疗卫生行业的变化，评价方法也在不断完善。在2019年的一项研究中，美国“百佳医院”评价已经发展到5个维度及相应的10个衡量指标[7]，具体见表1。

在排名之前，使用3种方法来识别并排除性能异常的医院。（1）四分位间距法。使用四分位间距法来识别成本报告数据的极端异常值，包括病例组合和收入调整的住院患者次均住院费用异常值和调整后的营业利润率异常值。（2）死亡率和并发症异常值排除法。对于死亡率和并发症具有观察值和预期值的医院，绩效和预期值的差异具有统计学意义的医院将被排除。（3）营业利润率法。将调整后营业利润率为负的医院确定为异常值并排除。

在5个医院组别中，根据每个绩效指标对医院分组进行排名。每个绩效指标都分配一个权重（表1），将每所医院的加权绩效指标等级相加，得出医院总分，在每个医院组别中根据医院总分进行排名，选择排名最高的医院作为“百佳医院”。

3.2 评价指标风险调整方法

在不调整患者疾病严重程度差异的情况下，比较医院的绩效结果并不能准确反映出绩效情况。为了对医院绩效进行有效的规范性比较，必须调整原始数据，以适应因纳入病例的种类和严重性不同而产生的差异。美国“百佳医院”评价指标体系的风险调整方法主要由3个部分组成，风险调整死亡率指数、风险调整并发症指数和风险调整再入院率[11]。这3部分风险调整内容在评价指标中“住院结果”和“延伸结果”中得到体现。

3.2.1 风险调整并发症指数和风险调整死亡率指数。（1）风险调整并发症指数。假定每个患者的并发症风险，将前2年并发症的病例数除以预期值，得到一个指数值。使用预期并发症风险模型来确定预期并发症。使用标准回归模型来估计每位患者发生并发症的风险。根据患者具有相似特点的情况，采用标准的逻辑回归模型，通过加权产生每位患者发生并发症的预期概率。（2）风险调整死亡率指数。风险调整死亡率指数测算方法与风险调整并发症指数相似。

3.2.2 平均30日风险调整死亡率和平均30日风险调整再入院率。（1）平均30日风险调整死亡率。CMS使用复杂的统计建模技术对患者层面的风险因素与医院内部患者群调整，个体CMS死亡率模型对以急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺病或中风为主要诊断的住院患者，计算区分医院级别、风险调整后的患者30日内死亡率。（2）平均30日风险调整再入院率。个体CMS再入院模型对在接受非急性护理环境下主要诊断为急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、选择性全髋关节或膝关节置换术、慢性阻塞性肺病或中风的患者，计算区分医院级别、风险标准调整后的患者30日内再入院率。CMS不将有计划的入院作为再入院。

4 国内医疗质量评价指标存在的问题

国内医疗质量评价指标主要数据来源于病案首页，通过平均住院日、病床使用率及周转率、日门诊人次等反映效率，通过人均门诊医药费用、人均住院床日费用、平均手术费用等反映效益，通过门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率、三日确诊率等反映诊断质量，通过治愈率、好转率、病死率、抢救成功率等反映治疗质量[12]。国内医疗质量评价在评价过程、评价方法等方面均有待完善。

表1 美国“百佳医院”评价指标

4.1 评价过程方面

对医疗质量进行科学、客观评价，国际上评价主体主要是独立于政府及其部门之外的第三方评价机构或组织。但我国缺乏独立的第三方评价机构，医疗行业学会、协会存在较强的行政干预，无法完全在体制外进行独立工作。评价工作需要客观、真实的数据来源作为支撑，但目前我国医疗领域信息水平相对落后，缺乏全国性的医院信息网络，难以获得医疗质量和结果的客观数据[13]。

4.2 评价方法方面

4.2.1 尚未形成科学、全面的医疗质量评价指标体系。目前，国内医疗质量评价指标与国际公认的指标体系在系统性方面存在着较大差异[14-16]。具体表现为一些国际通用、直接反映医疗服务结果和患者利益的重要指标在国内至今还没有得到应有的重视和应用。目前，国内医疗质量评价的指标不全面，分类较粗。以手术死亡率为例，只是统计粗死亡率，而严格来说由于疾病或手术的严重程度不同，风险是不同的，国内目前缺乏对各种风险的调整过程，因此在比较时缺乏科学性[14]。

4.2.2 部分质量评价指标缺乏客观性、特异性。国内医疗质量评价指标有些在填写时需要医师进行主观判断，如甲级病案率、门诊处方合格率、基础护理合格率等，由于理解、动机、激励等因素，这些指标缺乏客观性，很难准确反映被评价医院的医疗服务质量状况。同时，国内一直使用病床使用率、平均住院日、住院人数、平均住院费用等指标来评价医疗质量，而这些反映医疗效率和财务状况的指标可通过人为操纵，难以准确、客观地反映医疗质量[12]。

5 对我国的启示

尽管不能单纯凭死亡率、并发症率、再入院率去评判医院的绩效[17-18]，但是这三者是评价医疗质量、医院绩效不可缺少的维度。为了增加医院间的可比性，在使用这些指标时要进行风险调整。医疗质量评价指标要逐步完善，形成科学、系统的评价体系。

5.1 充分发挥行业组织力量，建立医疗质量评价行业组织

评价主体是影响医疗质量评价标准和结果的重要因素，因此需要建立专业的医疗质量评价机构或组织，聘用专业的人才，进行科学组织管理，从而使评价结果更加真实、可信。同时，在评价过程中要有稳定的资金来源、充足的经费保障，因此也需要相关部门的关注。

5.2 完善医院病案首页数据管理体系，提升数据质量和利用度

提高医疗领域信息化水平，健全医院评价数据采集平台[13]。目前，数据收集主要来源于医院病案首页，需配备专业人员实时统计、整理、分析数据，对数据质量进行把关。在数据分析过程中，需要提高对数据的利用程度，不能只局限于一些粗放型指标的比较。

5.3 加强医疗质量综合评价法、风险调整法等的研究与应用

综合评价法在医疗质量评价中的应用效果优异，应加强对综合评价法的研究及应用。同时，应加强对风险调整方法的研究，对患者社会经济状况、疾病类型和复杂性进行调整，从而增加医院间比较的科学性，并尽快应用于医疗质量评价过程中。