血液净化护理质量敏感指标评价体系的构建

■ 陈科威 徐晓珍 程亚菲 陆燕飞 葛玉英 李益民

护理质量是医院质量管理的重要组成部分[1]。医院护理质量评估是医疗的核心环节，其中敏感性指标是安全性的关键。护理敏感性指标作为护理质量管理的核心要素的重要部分，可以客观反映护理质量[2]。随着血液透析技术的发展，患者的多样化护理工作存在许多风险因素[3]。研究发现[4]，有关血液透析的敏感指标存在较大争议，尚未形成敏感、科学、适合我国医疗环境的指标。因此，作者在国内外文献检索的基础上，采用德尔菲（Delphi）法构建了一套灵敏、定量、可操作的血液净化护理质量敏感指标，为日后血液护理质量评估提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究共选取40名从事血液净化临床护理、护理管理等领域的专家作为本次调查的对象。本研究遵循权威性、自愿性、代表性原则。选择专家依据：（1）学科研究领域高学术水平；（2）护理管理，血液净化护理领域≥10年；（3）中级职称；（4）对这项研究有很高的热情；（5）可以实施过程中回答问题，参加两轮专家回答。

1.2 方法

1.2.1 成立课题小组。课题小组由10名从事血液净化专家的医务人员组成。小组成员根据研究目的设计专家咨询表的征询意见，并对结果进行统计分析。

1.2.2 文献检索策略。计算机检索EMbase、Ovid、Cochrane、PubMed、EBSCO、Elsevier、CINAHL、Medline、中国生物医学文献数据库、维普、中国知网、万方等数据库，检索从“2011年1月 2019年1月”国内外血液净化专家质量指标。中文检索词：“质量指标/质量评价”“血液净化护理”。文献排除标准：会议摘要、质量评估为C级文件。研究团队依据检索结果制定血液净化专家初步草案专家敏感度质量指标体系，并制作信函查询问卷，为Delphi专家的实施提供保证。

1.2.3 查询卷表设计。结合“中国医院协会患者安全目标(2017版)”[5]、“三级综合医院认证标准实施细则[6]”、“护理敏感质量指标实用手册 (2016版) ”、“血液净化系统疾病诊疗指南”等文献内容，依据“可操作性”“护理质量密切相关”原则[7]，选择“高度关注特异性”的质量指标[8]。小组成员依据以上内容，建立指标体系的评估框架，设立每个项目的分类，拟议实施修正方案。研究小组根据结构-过程-结果模型方法对成员的意见进行反复讨论和修订。最终形成24项质量指标体系，作为血液净化专家敏感性指标的初步草案，并确定了第一轮询问表。

1.2.4 专家函询。将问卷咨询表格发送给专家，以便通过邮件或会议进行审核。咨询表中包括研究背景及方法，同时要求专家填写个人的一般信息、对方案做出判断的依据，对问题的熟悉程度。为保证数据收集的可操作性以及计算公式的合理性，专家需要分别对每个指标进行判断和评价。若专家提出对“无用”指标进行删除和修改时，需要解释其原因。在收到第一轮查询问卷后，小组成员对调查结果和专家意见进行统计分析。根据“边界值法”决定对条目是否进行修改，最终形成第二轮咨询量表。经过2轮专家咨询后，专家意见趋于一致，咨询结束。

1.3 指标筛选标准

本研究使用“边界值法”来筛选指标。为防止重要指标被消除，不符合标准要求的指标都被排除在外。每个筛选出来的指标根据均数（Mj）与满分频率（Kj）来判断专家意见集中程度，以保证最终获得指标的高质量。

1.4 统计方法

使用SPSS 19.0进行统计学分析。专家意见的协调程度由变异系数（CV）来解释。描述性分析用均值、标准差、识别度、CV等表示。计数资料由例数和百分比来描述。专家权威系数（Cr）由专家的熟悉程度（Cs）和判断依据（Cα）的平均值表示。专家的积极系数以咨询函的有效回收率表示，回收率越高，说明专家的积极系数越高。

2 结果

2.1 文献检索

共检索925篇文章，经过全文阅读、重复标题和抽象过滤，数据删除，最终有30份有效文献。

2.2 专家积极性

本研究共完成2轮专家咨询。在第一轮咨询中发放40份问卷，回收40份，回收率100%。其中3人未完成调查内容，有效率为93%。在第二轮咨询中，发放40份问卷，收回40份，有效回收率100%。结果表明专家的积极系数高。

2.3 专家权威

2轮Cr值分别为0.862和0.874，这表明，专家具有较高的权威性。

2.4 专家意见集中

标准偏差越小，表明指标越重要，均值和识别程度越高，专家意见就越集中。收集专家意见，对每个维度的专家分数进行数据统计。经过2轮咨询，标准偏差为0.12，本研究专家的意见高度集中。

2.5 专家意见协调程度

专家在指标上的得分波动程度由专家意见的协调程度使用CV表示。CV越小，专家的协调性越高[9]。结合专家意见修改第二轮后的指标，所有指标CV均为0.100.19。

2.6 指标筛选结果

基于筛选指标的标准，将“边界值方法”指标筛选的结果与专家意见相结合。第一轮磋商中超过82%的专家同意20项主要指标的重要性，32名专家提出了建设性的意见和建议。逐一分析第一轮意见，发现专家更加注重指标的关注度、实际的临床可操作性以及与部门监测指标名称的一致性。对于CV＞3的“急救项目准备率”，专家一致认为，血液净化专家的特征无法反映，属于一般常规监测指标，同意被排除在外；在第二轮中，专家对17项指标的重要性认识一致性有所提高。专家识别率超过90%，最终形成血液净化护理质量敏感度指标体系。详见表1。

3 讨论

3.1 专家函询结果的可靠性

本研究专家从事血液净化临床与护理领域在10年及以上，均具有良好的医疗水平。专家数量对评估质量非常关键，本研究咨询专家数量达40位，符合研究要求。2轮咨询的专家权限系数均较高，达到0.862和0.874，具有较高的权威性和预测准确率[10-12]。本研究中咨询专家对该研究均表现出高度的热情和关注，因而有效回收率均较高，分别为93%和100%。2轮对应后， 标准差和CV变窄，指标的维数均值和识别度增加，对应的结果更好，表明对应的结果更具说服力。

3.2 血液净化护理质量敏感指标具有高度科学性和可行性

本研究结合相关标准指南，基于研究团队循证证据，采用德尔菲咨询法，根据结构-过程-结果指数模型，建立了血液净化科护理敏感指数[13-15]。经过2轮专家咨询，结果表明专家具有代表性和权威性。本研究将敏感指标分为3个维度，统计分析每个指标的重要性，在第一轮结束时，增加小组讨论环节，根据筛选指标标准专家意见修订，使指标符合科学性和可操作性原则。经过2轮询问，17个指标专家识别率为90% 100%，CV＜0.19。研究结果显示，专家意见普遍接受指标，本研究所获得的护理敏感指标具有代表性，有较高的认可度。

3.3 血液净化科护理质量敏感指标体系内涵及意义

由于敏感指标的建设范围相对有限，许多专家和疾病类型尚未报道，缺少关于血液净化专家敏感指标构建的研究报告[16]。本研究用德尔菲咨询法，结合疾病并发症、专科护理、诊疗方案、服务质量、健康教育、患者安全分析了护理质量目前存在的关键性问题[17]，构建了血液净化科护理质量敏感指标体系，从而建立监测指标共17项。包括人力资源管理指标，危重病人管理指标，总体护理指标，护理关键环节指标，风险管理指标，护士管理技能指标，服务质量指标[18]。本研究构建的17个血液净化科护理质量敏感指标中，过程指标整体护理指标和重点护理指标，反映了护理质量的核心；人力资源管理结构反映了对护理人员的合理控制，为护理质量提供了人力保障；内容和关键链接过程控制；护士技能培训指导，反映护士专业技术培训和提高的质量控制；血液净化部门危重病人管理指标，对血液净化患者进行过程质量控制。通过对过程敏感指标的监测，不断提高护理质量，实现5项安全风险管理控制，提高服务质量结果指标，为专科护理质量评价提供依据，突出血液净化科专科护理的特点，具有重要临床价值。

表1 血液净化护理质量敏感性指标函询结果