急性心肌梗死后抑郁的影响因素与护理干预研究现状*

刘伟 谭玉惠

（天津市南开医院，天津 300100）

抑郁又称抑郁障碍，主要表现为显著而持久的心境低落，时间至少持续2 周，是心境障碍的常见类型，多与患者的不良预后相关，主要表现为孤独、悲观等不良消极情绪，并伴有失眠、食欲下降以及疲乏等躯体症状[1]。2015年中国抑郁障碍防治指南（第二版）指出，心血管疾病是抑郁障碍产生的危险因素，同时，抑郁所带来的负性情绪又会对心血管疾病的发生发展产生一定的影响，增加急性心肌梗死患者的病死率[2]。因此，急性心肌梗死后抑郁越来越受到临床工作者的重视，有效的护理干预措施对于改善患者的预后，提高全民整体健康水平及生活质量具有重要意义。国内外学者也进行了大量的相关研究。本文就急性心肌梗死后抑郁的影响因素及护理干预现状进行综述，以期能够有效预防急性心肌梗死后抑郁的发生。

1 急性心肌梗死后抑郁发生情况

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction,AMI）是临床常见的一种心血管疾病，起病突然、病情危险是其临床特征，且具有极高的发病率和病死率[3]。急性心肌梗死的发生对于个体来说是一个重大应激事件，随着急性心肌梗死发病率的逐年上升以及发病年龄的年轻化趋势急性心肌梗死患者中焦虑抑郁的发生也已成为了一个全球性的问题[4]，而抑郁程度与急性心肌梗死后的心血管不良事件呈正相关[5]，与无急性心肌梗死病史的患者相比，急性心肌梗死患者患抑郁的风险更高[6]。衣晓峰等[7]在与加拿大卡尔加里大学合作开展的 “心血管疾病与心境障碍的关系研究”中提出，约有20%的急性心肌梗死患者存在抑郁，其中抑郁症的患病率高达70%。这对患者的预后都将产生不良的影响，严重者甚至出现自杀倾向。

2 急性心肌梗死后抑郁影响因素

2.1 患者因素 有研究[8]表明D 型人格即抑郁质人格是心肌梗死后不良血管结局的重要预测因子，一旦患上心血管疾病，则预后极差，此型人格的人长期处于消极情感之中，不能很好地表达自己情感和行为，比其他人群更容易产生焦虑及抑郁等心境障碍。冯莹[9]指出，男性、低文化程度者、经济条件差及从事中重度体力劳动者是急性心肌梗死患者抑郁产生的易感因素，老年患者其抑郁程度相比于青年人也较高，由于社会所赋予男性特殊的角色地位使得其在处理应激事件时潜意识里会采取相对压抑的应对方式；低文化程度者的社会认知及疾病相关因素分析能力不足也会导致抑郁的产生； 心血管疾病属于慢病范畴，其长时间的治疗给家庭产生了较大的经济负担，大多数经济条件差的患者则会采取相对消极或者是进行自我医疗的方式来应对，同时也容易忽略自身所产生的心理问题。因此对于急性心肌梗死后抑郁患者应进行多角度综合性的护理。

2.2 疾病因素 心血管疾病是世界范围内疾病死亡的主要原因，也是我国重大疾病之一，具有病程长、合并症多、不易治愈等特点。合并有慢性肺心病患者因长期的咳嗽、呼吸困难以及疾病所导致的桶状胸给患者的生理功能及外貌的变化使患者极易产生焦虑及抑郁情绪[10]。中后壁的心肌梗死患者比其他部位心肌梗死患者的生活质量低，梗死部位越多，范围越广，其抑郁障碍的程度就越重，有过脑卒中病史的患者更易产生抑郁情绪[9]。心功能不全引起的心输出量减少会发生脑部缺血，导致脑部功能异常，增加抑郁障碍的发生率[11]。

2.3 社会文化因素 有研究[12]表明，由于我国家庭结构的改变使得空巢老人增多，长期得不到家人的关注和关心，这种社会支持系统的长期缺乏使得该群体不能通过行为来表达身体所带来情感上的问题，加上急性心肌梗死发作时的濒死感所带来的恐惧使抑郁程度日益加深，长久疾病状态以及反复住院使原有社会地位下降或丧失，也会加重抑郁程度。负面事件的发生会增加急性心肌梗死后抑郁的发生，人际关系不良以及消极的生活态度，缺乏医学常识等也可促进心肌梗死后抑郁的发生。傅燕飞等[13]的调查报告中指出，急性心肌梗死患者出现抑郁情绪的危险因素主要有工作压力大及睡眠差，而不良的生活方式如吸烟、缺乏运动等因素也可促进急性心肌梗死后抑郁的产生，吸烟可使急性心肌梗死患者的发病率和病死率增加2～6 倍。因此，护理人员在对该群体进行护理时应充分了解患者所处的社会环境，对患者进行综合的风险评估，进行个性化的护理干预。

3 急性心肌梗死后抑郁测评工具

由于还未有专门适用于急性心肌梗死患者的抑郁测评量表，研究者多以普适性的情绪障碍量表来进行测评。

3.1 汉密顿抑郁量表 （HAMD-17）[14]作为抑郁症评定的金标准评估患者的抑郁情况。该量表适用于有抑郁症状的成年患者，共 17 个条目。大部分条目评分采用 0(无)～4(很重)5 级评分，少数条目评分采用0(无)～2 级(重度)3 级评分，分值越高，症状越严重。该量表的内部一致性 Cronbachα 系数＞0.64，重测信度和评分者信度均＞0.97，对抑郁症患者的病情评估效度良好。

3.2 蒙哥马利抑郁量表 （MARDS）[15]该量表被认为相比HAMD-17 具有更好的敏感性，能够更敏感地反映抑郁症状的变化。共10 个条目，采用0(无)～6(极重)7 级评分，分值越高，症状越严重。该量表的内部一致性 Cronbachα 系数为 0.85，评定者信度为0.95，重测信度＞0.70，评估抑郁症患者的病情变化具有良好效度。

3.3 抑郁自评量表 (SDS)[16]是一种了解抑郁症状的自评工具。由华裔教授Zung 在1971年编制。该量表采取4 级评分法，主要是通过评定各个项目所定义的症状出现的频率，其具体标准为：“1”代表没有或很少时间有；“2” 代表有时有；“3” 代表大部分时间有；“4”代表绝大部分或全部时间都有。在评定的 20个项目中含4 个反向评分条目，反向评分按照 4、3、2、l 的顺序进行。最后得分将 20 个题目的总分相加乘以 1.25 即得标准分。标准分的分界值为 53 分，其中轻度抑郁为 53～62 分，中度为 63～72 分，重度为72 分以上。该量表是目前国内使用最广泛的抑郁自评工具，其 Cronbach'α 系数为 0.82，重测信度为0.87，可用于诊断抑郁障碍。

4 急性心肌梗死后抑郁的干预方法

4.1 转变护理人员对急性心肌梗死后抑郁的认知 以往对抑郁的关注大多集中在精神分裂、恶性肿瘤、艾滋病等患者层面，对于心血管疾病患者的关注相对较少，Alcantara C 提出伴有压力和抑郁障碍的患者会增加心肌梗死和/或死亡的风险[17]，这将预示着急性心肌梗死后抑郁的患者若得不到有效的心理干预，将会加速原有病情的恶化甚至增加死亡的风险。提示我们，对于急性心肌梗死患者不能只注重身体器官方面的治疗，还应加强对其心理方面的干预。实施双心护理模式能够有效减轻患者的抑郁障碍状态，并能提高其生活质量[18]。因此，提高护理人员对急性心肌梗死后抑郁的鉴别能力以及转变护理人员对急性心肌梗死后抑郁的认知，指导患者养成积极主动的生活态度，对改善急性心肌梗死后抑郁的患者有着重要的意义。

4.2 积极探索改善急性心肌梗死后抑郁患者的护理措施

4.2.1 积极宣传，提高认知 加强急性心肌梗死后抑郁知识的宣传，提高该群体对抑郁障碍的认知，增加其对自身心理健康的关注度。通过实施正念认知行为疗法，改变不良认知，以积极的态度应对不良情绪[19]。

4.2.2 心理疏导 杨洋等[20]以时效性激励理论为指导对行PCI 术后的急性心肌梗死患者进行延续护理指导，对负面情绪改善情况、自我管理及生活水平进行评估，结果显示，以时效性激励理论为指导的延续护理能够缓解急性心肌梗死后患者的焦虑、抑郁情绪。蒋琳绯等[21]对PCI 术后患者进行团体心身干预，结果显示在常规护理基础上辅以团体心身干预不仅可以减轻患者不良情绪，还可以提高患者的生活质量，降低并发症的发生。

4.2.3 放松音乐疗法 轻音乐、放松疗法等在一定程度上能够帮助患者缓解抑郁程度，提高患者心理体验。石娟[22]在相关研究中指出，身心放松疗法可以减轻患者焦虑抑郁情绪，并能减少再次心梗的风险，在急性心肌梗死患者的恢复阶段具有重要的意义。李玉华等[23]通过实施五行体感音乐疗法在抑郁、焦虑等负性情绪方面做了比较，结果显示五行体感音乐疗法能够促进抑郁患者临床症状的改善。

4.2.4 心脏康复 根据患者病情制定个性化的运动方案，实施心脏康复护理，并结合心理上的疏导不仅能够改善患者焦虑、抑郁状态，对心脏功能的改善也具有明显的效果[24-26]。Meurs M[27]认为心脏康复（CR）能够降低伴有抑郁障碍急性心肌梗死患者的病死率，大力倡导鼓励伴有抑郁障碍的急性心肌梗死患者参与CR，对提高患者的生存率及生活质量具有重大意义。

4.2.5 构建本土特色化护理方案 立足我国传统医学，制定本土化的抑郁障碍护理方案。华丽等[28]对60例PCI 后患者进行八段锦康复治疗，结果显示，练习八段锦能够明显改善PCI 病人的心理状态。有学者提出佛医的禅修以及中医的情志疗法等对患者的情绪进行调节，可起到平衡身心，预防保健的作用[29,30]。因此，有必要将祖国医学和心血管疾病患者特点相结合，构建具有中国文化特色的抑郁障碍护理方案。

5 小结

抑郁普遍存在于心血管疾病患者中，给患者的生活带来了严重影响。提示医护人员在临床工作中，要全面考虑患者多病共存的情况，对患者进行全面的综合性评估，积极深化研究远程健康指导对AMI患者复发及再住院的影响[31]，从中医整体观念出发，采用“双心护理模式”进行身心共治，来改善患者的抑郁状态。因此，培养既懂心脏又懂心理的临床“双心” 护士以及构建具有中国文化特色的抑郁障碍护理方案是今后临床工作研究者努力发展的方向。