医师对多点执业政策的认知情况研究

宋宝香，祝嫦娥，夏晨彬

长期以来，我国医疗资源不断向大城市、大医院集中，导致医疗资源形成了“倒三角形”的不合理配置格局，影响到城乡居民的医疗服务可及性和公平性。为鼓励公立医院优质医师资源的合理流动，让更多优质医生资源下沉，缓解居民“看病难”的问题，2009年原卫生部印发《关于医师多点执业有关问题的通知》（卫医政发〔2009〕86号），并在部分地区先行试点。2015年原国家卫生计生委等5部门在各地试点基础上，联合印发了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》（国卫医发〔2014〕86号），安徽、浙江等省份也都出台了相应的管理办法。原国家卫生计生委于2017-02-28发布了《医师执业注册管理办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第13号），新办法出台意味着医师多点执业制度的全面放开。目前，不同地区也出现了自由执业、医师工作室、医师集团等多种医师多点执业的形式。江苏省作为医疗改革的试点省份，也于2015年推出了《江苏省医师多点执业管理办法》（苏卫规（医政）〔2015〕3号），并提出：鼓励和引导医师到城乡基层医疗卫生机构、非公立医疗机构、护理院、康复医院以及养老服务机构内设医疗机构多点执业；在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室以及护理院多点执业的时间，可视同为职称晋升前到基层服务时间；医疗机构不应因多点执业影响符合相关条件的医师职称晋升、学术地位取得等。虽然医师多点执业政策开展力度较大，并在推进医师资源合理流动、提高医疗服务可及性和基层服务能力等方面被寄予厚望［1］，但现实却出现了申请者较少、多为退休医师或协作所需的尴尬境地。因此，有必要从医师的角度针对其对多点执业的意愿和态度、参与多点执业过程中关心的问题以及顾虑等问题进行深入分析，从而为解决当前的政策实施困境提出针对性的措施建议。现有文献多从理论上探讨了医师多点执业的可行性［2-3］、多点执业的好处［4］、面临的障碍［5-6］以及可能的原因［7］等，也有学者尝试从医疗损害赔偿责任层面［8］、制约因素的内在关系模型［9］等方面对多点执业面临的困境进行探讨。虽也有少数对医师多点执业进行了调查分析［10］，但大多数仅限于定性讨论和理论探讨，缺少对医师多点执业的客观分析和实证研究。本文在对江苏省医师多点执业注册现状进行分析的基础上，选取苏南、苏中、苏北不同地区、不同级别的医院，对执业医师对多点执业相关问题的认知进行实地调研，发现问题并提出针对性的措施建议，以期弥补现有研究的不足。

1 江苏省医师多点执业现状

《江苏省医师多点执业管理办法》中指出，医师多点执业是指符合条件的临床、口腔、中医类别执业医师（不含执业助理医师），经卫生计生行政部门注册后在本省行政区域内2个或2个以上医疗机构从事执业活动的行为。第一执业医疗机构是指医师多点执业前已注册执业的医疗机构。

1.1 江苏省医师多点执业的条件 《江苏省医师多点执业管理办法》指出，医师申请多点执业应当符合以下条件：（1）取得医师执业证书，且具有中级及以上卫生专业技术资格；（2）完成第一执业医疗机构任务；（3）不是医疗机构法定代表人或主要负责人；（4）执业类别和执业范围在拟申请多点执业医疗机构的《医疗机构执业许可证》诊疗科目范围内，并与在第一执业医疗机构从事的执业类别和执业范围一致；（5）最近连续2个周期医师定期考核合格。

符合条件的医师提出多点执业申请的，第一执业医疗机构应予支持，并通过签订协议的方式，明确时间安排、工作任务、薪酬、保险等内容。医师应当与多点执业医疗机构签订执业劳务协议，并报第一执业医疗机构留存。拟申请注册多点执业的医师，应当向批准医师第一执业医疗机构的卫生计生行政部门提出申请。但是，由医疗机构派遣在医疗集团或医疗联合体内医疗机构执业的；签订帮扶、托管协议的医疗机构间，受医疗机构派遣实施对口支援、支援基层的，不属于多点执业范围。

1.2 江苏省医师多点执业注册现状 鉴于江苏省规定拟申请注册多点执业的医师，需要向卫生计生行政部门提出申请，因此在江苏省卫生计生委人才信息库中，能够查阅到江苏省医师多点执业注册情况的相关信息，对其进行汇总后，结果见表1。从总体来看，江苏省多点执业的医师数占医师总数的0.5%（975/194 001）；从性别来看，多点执业的医师中男占64.9%（633/975）；从执业类型来看，临床占80.5%（785/975）；从地区来看，苏南地区（51.4%，501/975）高于苏中（12.9%，126/975）和苏北地区（35.7%，348/975）。

表1 江苏省医师多点执业注册情况（例）Table1 Registration of physicians practicing in multiple sites in Jiangsu Province

2 江苏省医师对多点执业政策的认知

2.1 对象与方法

2.1.1 调查对象 采用目的抽样法，在苏南、苏中、苏北3个地区分别选取3家不同等级的医疗机构，苏南地区选取了苏州市人民医院（三级）、常州市武进人民医院（二级）、南京市雨花台区铁心桥社区卫生服务中心（一级），苏中地区选取了南通大学附属医院（三级）、扬州市江都人民医院（二级）、江都区塘头镇卫生院（一级），苏北地区选取了淮安市第一人民医院（三级）、盐城市亭湖区人民医院（二级）、徐州市云龙社区卫生服务中心（一级）。然后采取方便抽样法，在9家医疗机构选取了问卷有效回收的194例医师为调查对象。其中苏南地区77例、苏中地区70例、苏北地区47例，三级医疗机构154例、二级医疗机构30例、一级医疗机构10例。调查对象的纳入标准：（1）各医疗机构中各级医师，包括住院医师、主治医师等；（2）对本研究知情并同意参与调查。排除标准：各医疗机构的后勤、技工等人员。

2.1.2 调查方法 于2017年7—8月，采用自行设计的调查问卷对纳入的医师进行调查。由当地医疗机构管理者担任调查员，发放问卷并由医师自行填写。问卷的主要内容包括：（1）医师的基本情况，包括性别、工龄、学历、职称、所在医疗机构区域、所在医疗机构等级；（2）对医师多点执业的认知：包括了解程度（非常了解、了解、一般、不了解、非常不了解，分别对应1～5分），是否赞成（是、否），意愿（愿意或者不愿意多点执业），对多点执业政策的前景是否看好，认为医师多点执业可能带来的好处，关心的因素、存在的顾虑及愿意采用的多点执业工作形式。共发放问卷204份，回收有效问卷194份，问卷的有效回收率为95.1%。

2.1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，采用χ2检验；等级资料采用Kruskal-Wallis H检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.2 结果

2.2.1 医师的基本情况 194例医师中，男占61.3%；工龄0～10年者占37.1%；学历为硕士研究生者占60.3%；职称为主治医师者占32.0%；所在医疗机构区域为苏南者占39.7%；所在医疗机构等级为三级者占79.4%（见表2）。

2.2.2 对医师多点执业的认知情况 从对医师多点执业政策的了解程度来看，194例医师中，非常了解、了解、一般、不了解、非常不了解者分别占4.1%（8/194）、49.0%（95/194）、40.2%（78/194）、6.2%（12/194）、0.5%（1/194）。

从是否赞成医师多点执业来看，赞成者占78.4%（152/194）。从对医师多点执业的意愿来看，愿意者占70.1%（136/194）。从对医师多点执业政策前景的看法来看，非常看好者占47.4%（92/194），认为一般者占29.4%（57/194），不看好者占23.2%（45/194）。

从医师多点执业可能带来的好处来看，认为有助于实现自我价值、增加收入来源、提高市场竞争水平、提高医疗资源配置效率、有助于患者分流、履行社会责任、增加工作机会者分别占80.9%（157/194）、75.3%（146/194）、57.2%（111/194）、50.5%（98/194）、43.8%（85/194）、41.2%（80/194）、34.0%（66/194）。

从医师参加多点执业所关心的因素来看，关心的因素为薪酬、尊重度、工作环境、福利保障、单位与多点执业单位的冲突、职业安全感与归属感、晋升机会、业务发展、其他者分别占65.5%（127/194）、62.4%（121/194）、60.8%（118/194）、51.0%（99/194）、45.4%（88/194）、43.8%（85/194）、35.1%（68/194）、23.2%（45/194）、1.5%（3/194）。

从医师参加多点执业的顾虑来看，顾虑为医疗事故及纠纷难以处理、工作环境的差异、工作时间难以协调、与原单位的关系难以处理、原单位的职位晋升受到影响、工作强度过大、待遇问题者分别占62.4%（121/194）、60.3%（117/194）、57.7%（112/194）、54.1%（105/194）、47.9%（93/194）、41.2%（80/194）、32.0%（62/194）。

从愿意采用的多点执业形式来看，选择医师工作室、医联体内部的对口帮扶、注册多点执业单位、医师集团、组织安排者分别占61.9%（120/194）、53.6%（104/194）、47.9%（93/194）、39.2%（76/194）、32.0%（62/194）。

2.2.3 不同基本情况的医师对多点执业认知情况的比较 不同性别、职称、所在医疗机构区域的医师对多点执业了解程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同工龄、学历、所在医疗机构等级的医师对多点执业了解程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同职称、所在医疗机构区域、所在医疗机构等级的医师对多点执业的赞成情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、工龄、学历的医师对多点执业的赞成情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同工龄、职称、所在医疗机构区域的医师对多点执业的意愿比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、学历、所在医疗机构等级的医师对多点执业的意愿比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同性别、学历、职称、所在医疗机构区域的医师对医师多点执业前景的看法比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同工龄、所在医疗机构等级的医师对医师多点执业前景的看法比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表2 医师的基本情况（n=194）Table2 General demographic characteristics of physicians

3 讨论

3.1 多数医师了解、赞成并愿意进行多点执业，但仍有顾虑本研究结果显示，194例医师中，非常了解/了解/一般者分别占93.3%，赞成者占78.4%，愿意进行多点执业者占70.1%。对医师多点执业非常看好/一般者占84.0%；认为医师多点执业可能带来的好处排在前3位的是有助于实现自我价值、增加收入来源、提高市场竞争水平，其他包括提高医疗资源配置效率、有助于患者分流、履行社会责任、增加工作机会。以上数据说明从总体来看，大多数医师了解、赞成并愿意进行多点执业，且认为医师多点执业可以实现自我价值和增加收入，同时还可以促进医疗市场的竞争水平并且能够促进优质医疗资源的共享。

本研究结果显示，从医师参加多点执业所关心的因素来看，排在前3位的因素为薪酬、尊重度、工作环境，其他包括福利保障、单位与多点执业单位的冲突、职业安全感与归属感、晋升机会、业务发展。从医师参加多点执业的顾虑来看，排在前3位的顾虑为医疗事故及纠纷难以处理、工作环境的差异、工作时间难以协调，其他包括与原单位的关系难以处理、原单位的职位晋升受到影响、工作强度过大、待遇问题。这说明虽然大多数医师赞成并愿意进行多点执业，但存在的顾虑仍较多，例如薪酬、尊重度、工作环境、医疗事故及纠纷难以处理、工作环境的差异、工作时间难以协调等均为多点执业实际进行过程中存在的较为现实和突出的问题。这一方面需要国家层面出台相应的政策加以鼓励支持，另一方面也需要医生自身的调整。

3.2 不同基本情况的医师对多点执业政策的认知情况有差异本研究结果显示，男性医师对多点执业的了解程度更高，对医师多点执业的前景更看好，可能与男性对新鲜事物的敏锐洞察力有关［11］。不同工龄的医师对多点执业的意愿有明显差异，究其原因，不同工龄的医师工作阅历、经济收入等不同，可能影响其对参加多点执业的需求和意愿，这与刘永军等［12］的研究结论一致。不同学历医师对多点执业前景的看法有差别；不同职称的医师对多点执业的了解程度、赞成与否、意愿及对医师多点执业前景的看法均不同，原因可能为不同职称的医师在工龄、阅历方面均有明显差异，由此导致不同职称的医师对新事物的看法认知也会产生相应的差异，不同职称的医师具有的患者资源也不同，对患者来源的担忧程度不同，因此可能导致其对多点执业的综合反应不完全一致。

表3 不同基本情况的医师对多点执业认知情况的比较〔n（%）〕Table3 Physicians' perceptions of multi-site practice by demographic characteristics

本研究结果显示，医师所在医疗机构区域不同，医师对多点执业的了解程度、对医师多点执业的赞成与否、意愿及对医师多点执业前景的看法不同。从了解程度来看，苏南地区医师对多点执业非常了解/了解的比例（27.3%）低于苏中（71.4%）、苏北地区（68.1%），原因可能是苏南地区医师相比于苏中和苏北地区医师具有充足的患者资源优势，平时工作的压力使得医师无心考虑多点执业。从本研究中医师对多点执业的赞成情况、意愿及对医师多点执业前景的看法来看，苏北地区赞成、愿意进行多点执业的医师者均高达97.9%，高于苏南地区（75.3%、55.8%）和苏中地区（68.6%、67.1%）；苏北地区对多点执业前景非常看好者占78.7%，高于苏南地区（23.4%）和苏中地区（52.8%）。原因可能是苏北地区医师经济压力更大，愿意通过多点执业的机会来增加其收入和阅历。本研究结果还显示，不同级别医疗机构的医师对多点执业的态度不同，二级医疗机构中赞成多点执业的医师占96.7%，高于三级医疗机构（75.3%）和一级医疗机构（70.0%）。原因为二级医疗机构医师在所有医师当中的地位较为尴尬，多数二级医疗机构的医师希望能够通过多点执业这个机会进行知识和能力的提升，以期能与三级医疗机构的医师媲美。

3.3 建议 在现实情况下医师的档案、人事关系等与其第一执业单位密切相关，医师从“体制人”“单位人”转变成为“社会人”，仍面临多种束缚。基于此提出相应的对策建议：（1）创造良好的社会环境，鼓励医师多点执业的热情。创造良好的社会环境，增强对医师的被尊重感，培养医师的职业自豪感和归属感。（2）改革现行的人事管理制度，为医师多点执业提供支持。建议执业单位和卫生行政部门从现行的薪酬制度、编制制度、福利保障制度和晋升制度等进行配套改革，并制定多点执业实施细则，保障各方合法权益，保证医师多点择业的自主性。（3）健全医疗事故责任保险，打消医师多点执业的顾虑。健全和完善医师医疗事故责任保险，并与单位签订明确的责任协议，从而提高医师多点执业的保障。（4）明确医师与执业单位的责权，保障双方权益。医师要进行多点执业，必须保质保量完成第一执业单位的医疗、教学、科研等工作。第一执业单位加强医师多点执业相关制度的建设，建立多点执业人员资质与能力评价制度，强化多点执业的协议管理。（5）建立、健全医师多点执业配套制度。卫生行政部门要逐步完善医师多点执业的管理政策，与财政局、编制委员会办公室、人力资源和社会保障局等相关部委联合出台实施细则，严格准入制度、配套制度、考核标准，以及多点执业医疗机构的管理标准，为医师多点执业提供良好的宏观环境［12］。

作者贡献：宋宝香进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；夏晨彬进行试验实施、评估、资料收集；祝嫦娥进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。