Mohs显微描记手术治疗258例非黑素瘤性皮肤恶性肿瘤*

陈 伟，李 灿，梅晓锋，兰长贵

成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院 皮肤性病科(成都 610051)

皮肤恶性肿瘤好发于中老年人群，病程普遍较长[1]，全身各部位均可发病，超过半数的患者发生于头面颈部，病理类型多样，基底细胞癌最常见[2]，目前认为手术切除仍是大部分皮肤恶性肿瘤的首选治疗[3]。Mohs显微描记手术是近年发展起来的将快速冰冻病检与外科手段相结合的治疗非黑素瘤性皮肤恶性肿瘤的“金标准”，能够为最合理确定切除范围提供科学依据[4-5]。笔者对258例Mohs手术治疗的非黑素瘤性皮肤恶性肿瘤病例进行回顾性分析，旨在了解皮肤恶性肿瘤的临床特点，探讨Mohs显微描记手术的疗效和预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院皮肤科于2005年8月至2016年12月收治的皮肤恶性肿瘤患者共258例，其中男123例，女135例，年龄35～92岁。纳入标准：经病理复查符合皮肤恶性肿瘤的诊断；收住院完善检查后行Mohs手术；取得患者知情同意。排除标准：诊断黑色素瘤患者；经病理检查、免疫组织化学检查无法确诊的患者；因死亡或失访致资料不全患者。

1.2 方法

根据患者病情选择实施局部麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉。距离肿瘤边缘2 mm处做标记为平行手术切口线，实施标准Mohs显微描记手术。用丝线标记肿瘤边缘方向，拍照记录，分割标本并冷冻切片，病理医师阅片。根据病理检查存在的残存肿瘤组织，进行相应区域的扩大切除，一般外扩1 mm重复上述步骤，直至所有切片内均无肿瘤细胞。所有切除组织(包括术中冰冻检查剩余组织)均做石蜡病理，复检边缘及基底有无肿瘤残余。观察术后伤口愈合情况。所有病例随访1～5年观察有无复发。

2 结果

2.1 一般资料

258例非黑素瘤性皮肤恶性肿瘤病例中，病理分型前3位为基底细胞癌123例(47.67%)、鳞状细胞癌69例(26.74%)、鲍温病21例(8.14%)，不同性别患者肿瘤类型分布不同。发病年龄32～92(52.86±14.83)岁，其中<40岁21例(8.14%)，40～50岁30例(11.63%)，50～60岁72例(27.91%)，≥60岁135例(52.33%)。病程1月～30年，平均48.87个月，其中≤1年者39例(15.12%)，1～5年者123例(47.67%)，≥5年者96例(37.21%)。发病部位以头面颈部177例(68.6%)居首位，其次为躯干及外阴部57例(22.1%)，最少为四肢部位24例(9.3%)(表1)。

表1 258例皮肤恶性肿瘤患者临床特点

2.2 手术资料

258例患者中，采用局部麻醉96例(37.21%)，神经阻滞麻醉48例(18.60%)，全身麻醉114例(44.19%)。切口关闭方式，采用直接缝合27例(10.46%)，邻位皮瓣修复192例(74.42%)，游离皮片移植39例(15.12%)。250例手术切口Ⅰ期愈合(96.9%)，皮瓣或皮片全部成活，8例Ⅱ期愈合(3.1%)。随访1～5年,5例复发(1.94%)(表2)。

表2 258例皮肤恶性肿瘤患者手术情况[n(%)]

3 讨论

由于人口老龄化、环境污染、紫外线照射等多方面因素，黄种人群中皮肤肿瘤的发生率日益升高。本研究对258例非黑素瘤性皮肤恶性肿瘤患者进行回顾性研究，发现基底细胞癌仍是最常见的皮肤恶性肿瘤，其次为鳞状细胞癌、鲍温病(原位鳞癌)、角化棘皮瘤和乳房外Paget病。基底细胞癌和鳞状细胞癌所占比例与新疆地区[6]、云南地区[7]及既往成都地区[8]报道的数据基本一致，但与高天文等[9]报道存在较大差异。分析原因，可能与样本量大小及样本选择偏倚有关(本研究未纳入部分皮肤恶性肿瘤如黑色素瘤、皮肤转移癌和淋巴瘤等)，同时地区自然环境和人群遗传的差异对皮肤恶性肿瘤的影响还需进一步探讨。

本研究发现，258例病例中总体性别无明显差异，>90%的患者发病年龄>40岁，平均发病年龄52.86岁，平均病程约4年，提示中老年仍是恶性皮肤肿瘤的主要发病人群，其中鲍温病、乳房外Paget病和疣状癌的发病年龄相对较大，可能与累积紫外线照射剂量、皮肤功能减退及慢病毒感染等因素相关。258例患者中皮肤恶性肿瘤发生于头面颈部者占68.6%，其中包含82.92%的基底细胞癌和65.22%的鳞状细胞癌患者，与国内报道基本一致[6]，提示紫外线照射在恶性皮肤肿瘤发病中起重要作用。

Mohs显微描记手术作为欧美发达国家治疗非黑素瘤性皮肤恶性肿瘤的常规手段，近年来在国内得到大力推广和发展。它的原理是基于皮肤肿瘤为连续性单一灶性肿瘤，因此在术中可以实时观察手术标本，判断所有侧面和底面有无残余肿瘤，能定向切除残余肿瘤，从而最大程度地满足患者对减少复发并保留美观的需要[10-11]。本研究中绝大部分皮肤恶性肿瘤发生于头面颈部，面部功能结构复杂，且暴露部位对美容要求较高，因此Mohs手术就成为首选治疗手段，伤口Ⅰ期愈合率达96.9%，疗效满意。

复发患者中，1例基底细胞癌和1例鳞状细胞癌均为术后2年复发，再次行Mohs手术后随访2年未见复发。1例隆突性皮肤纤维肉瘤患者为术后3年复发，再次手术时发现肿瘤累及深部脂肪组织。根据Mohs手术原理，如果在切片的表皮侧有残余肿瘤，表明手术广度不够；如果在真皮或脂肪侧有残余肿瘤，表明手术深度不够；如果切片局部有大量炎症细胞聚集，也应按残余肿瘤判断[12]。此例复发患者提示，对于隆突性皮肤纤维肉瘤这类侵袭性生长的恶性肿瘤，阅片时尤其应注意其浸润深度。本研究还发现，采取Mohs手术切除的皮损面积常常会大于传统手术方式，在乳房外Paget病的病例中这种现象尤为显著，有效切缘可距离皮损边缘达2～4 cm。2例乳房外Paget病复发患者均为高龄男性，第一次手术已切除了近一半的阴阜、阴囊及部分阴茎组织，患者无法耐受再次手术，最终笔者采用Mohs显微描记手术联合PDT光动力治疗取得了满意的效果。

综上所述，Mohs显微描记手术可以作为非黑素瘤性恶性皮肤肿瘤的首选治疗方案，特别是位于头面颈部者疗效可靠。