妊娠晚期B族链球菌感染对妊娠结局的影响

高 飞，王雅慧，张敏洁，赵 霞，张 雪

B族链球菌(group B streptococcus, GBS)是一种β溶血的革兰阳性链球菌，亦称无乳链球菌，正常寄居于人体下消化道和泌尿生殖道，属于条件致病菌。感染健康人群一般不会引起相关疾病，但妊娠晚期孕妇感染GBS时，可引起早产、产后出血、胎膜早破、胎儿窘迫等不良妊娠结局，还可造成脑膜炎、肺炎等新生儿感染。20世纪70年代以来，国内外研究发现GBS在围产期感染中是第一位的致病菌，GBS上行达宫腔导致严重孕妇感染及胎儿、新生儿死亡的病例时有发生[1,2]。但由于检测方法及观察人群差异，国内对围生期 GBS 的定植率及对母儿的影响报道结果并不一致，对孕妇的影响亦不明确。本研究通过分析围产期孕妇GBS带菌状况，不同治疗时机对妊娠结局的影响，旨在为妊娠期GBS预防、治疗、改善不良妊娠结局提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2017-11至2018-03在我院就诊的1455例妊娠晚期孕妇作为研究对象，于孕35～37周行GBS检测，按是否发生生殖道GBS感染分为GBS阳性组与GBS阴性组。所选病例均为单胎妊娠，头位，无其他剖宫产指征，1个月内未使用抗菌药物。排除重度子痫前期、妊娠合并心脏病、胎盘早搏、前置胎盘、羊水栓塞、糖尿病合并妊娠(血糖未控制)等严重的妊娠并发症。

1.2 方法 GBS阳性孕妇，根据孕妇的意愿，分为2个组。(1)A组：患者明确 GBS感染后即选用抗生素药物口服 7 d，首选青霉素类阿莫西林胶囊，过敏者可选择头孢类，如头孢地尼分散片。临产或胎膜早破时再次用敏感抗生素药物，首选青霉素钠，皮试阴性者，给予青霉素钠首剂量480万U静脉点滴，之后青霉素钠240万U,Q 4 h,静脉点滴,直至分娩结束，青霉素皮试阳性者或有过敏反应者给予头孢唑啉抗生素或克林霉素预防感染。(2)B组：临产或胎膜早破时应用抗生素静脉点滴治疗，具体用药及方法同治疗A 组。GBS阴性组如有胎膜早破，破膜12 h未临产则应用抗生素。破膜 12～24 h 无宫缩的孕妇应用缩宫素等药物引产。比较治疗A、B两组间，GBS阳性组及GBS阴性组的妊娠结局。GBS阳性组与GBS阴性组，治疗A、B两组间孕妇在年龄、产次、孕次及孕周方面资料经秩和检验比较无显著性差异，试验具有可比性。

1.3 GBS细菌培养 对孕35周的孕妇用消毒棉签，采集阴道下1/3、肛门拭子各1份用于细菌培养(GBS显色平板法)，任一拭子培养阳性即为GBS带菌。

1.4 主要诊断标准 (1)宫腔感染:孕妇体温≥38 ℃，伴有下列任1项，心动过速、子宫压痛、羊水恶臭、白细胞计数升高，需排除泌尿道感染、呼吸道感染等其他导致高热的疾病。胎盘、胎膜病理检查提示炎性反应。(2)羊水胎粪污染：在检测时，前羊水清而胎心率异常时，进行灭菌处理，并在子宫停止收缩期间上推胎先露部，同时对羊水状况进行观察。根据羊水的颜色可分为3度，重度为棕黄色，浅绿色为轻度，深绿色为中度。满足以上这些条件之一的就可判定为羊水污染。(3)新生儿感染：母体有宫内感染或胎膜早破等高危因素，新生儿出现体温异常、精神萎靡、肤色苍白、拒奶、呕吐等临床表现，血白细胞计数明显偏高(>25×109/L)，包括新生儿肺炎、败血症、脐周炎、肠道感染、皮肤化脓性病变、化脓性脑膜炎等。新生儿其他感染包括除新生儿肺炎之外，如新生儿脐周炎、肠道感染、皮肤化脓性病变等其他感染。因所选GBS阳性孕妇均采用抗生素预防感染，故无严重的败血症，及化脓性脑膜炎的发生。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据分析，GBS阳性组与GBS阴性组不符合正态性检验，采用秩和检验；计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 GBS检出情况 1455例孕妇中，检出GBS阳性者115例，阳性率为7.9%。

2.2 GBS阳性组及GBS阴性组的妊娠结局对比 GBS阳性组胎膜早破、早产、宫腔感染、剖宫产、羊水胎粪污染、产后出血、新生儿肺炎、新生儿其他感染的发生率均高于GBS阴性组孕妇，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.3 治疗A组与治疗B组妊娠结局比较 两组在胎膜早破、早产、宫腔感染、剖宫产、羊水胎粪污染、产后出血、新生儿肺炎、新生儿其他感染发生率方面对比，差异均无统计学意义(表2)。

表1 妊娠晚期GBS阳性组与阴性组的妊娠结局对比 (n;%)

表2 妊娠晚期治疗A组与治疗B组的妊娠结局对比 (n;%)

3 讨 论

既往研究表明，GBS检出率与孕妇年龄、种族、分娩方式、遗传因素、社会经济状况、性生活史及阴道真菌感染等密切相关[3，4]。不同国家、不同地区、不同种族的妊娠妇女GBS带菌率差异很大，欧洲国家为6.5%～36.0%[5]，美国2.0%～29.0%，韩国13.0%[6]。目前，我国尚无关于GBS带菌情况的全国性流行病学资料。2013年Lu等[7]检测北京2850例孕35～37周的孕妇，发现GBS带菌率为7.1%；黄晓玲等[8]报道的中山市妊娠晚期妇女GBS带菌率为6.7%；孙丹华等[9]报道的秦皇岛孕妇GBS阳性率为9.5%。本研究结果显示，GBS带菌率为7.9%，与国内报道基本相符。

本研究结果发现，GBS感染是胎膜早破、早产、宫腔感染、剖宫产、羊水胎粪污染、产后出血、新生儿肺炎、新生儿感染的高危因素,这与以往研究结果相一致[10]。GBS感染导致上述不良预后的潜在原因是:GBS对绒毛膜有很强的吸附及穿透能力，容易引起磷脂酶 A 和前列腺素及细胞因子的大量释放，使得胎膜张力降低和组织水肿，引起胎膜早破，子宫受到收缩刺激后，也会增加早产的发生[11]。发生胎膜早破后，病原菌可通过已经破裂的胎膜侵入到羊膜腔内，致使孕妇出现胎盘感染、羊水感染及胎膜感染等宫内感染[12]。宫内感染，可使子宫肌水肿或渗血，影响子宫收缩，产后出血的发生率升高，剖宫产率也会明显升高。当致病菌进入羊水，被污染的羊水经胎儿呼吸过程进入胎儿体内，从而发生新生儿感染及一系列病症[13]。

及时发现并预防治疗GBS感染，对减少母儿发病及死亡极其重要，早期有效抗生素的使用常能控制GBS感染。但抗生素的过度使用，减少GBS感染的同时，会增加其他耐药菌种的感染，反而加速了GBS耐药菌株的产生。故目前不主张孕前治疗有GBS定植但无症状的妇女，而孕期GBS感染的孕妇治疗时机尚待更大样本临床研究加以证实。本研究中，治疗A组与治疗B组在胎膜早破、早产、宫腔感染、剖宫产、羊水胎粪污染、产后出血、新生儿肺炎、新生儿感染发生率方面对比，差异无统计学意义。为避免抗生素药物过度使用，应按照指南，选择于临产或胎膜早破时对 GBS带菌者进行预防性治疗，以达到满意的感染控制效果。