一例肝动脉灌注化疗栓塞术患者并发急性肿瘤溶解综合征的护理

马琳 王兰英

（天津市第一中心医院，天津 300192）

肝动脉灌注化疗栓塞 （transarterial chemoembolization, TACE）是各种原因不能手术切除的中晚期肝癌患者首选的治疗方法[1]。肝癌TACE 术后常见并发症包括发热、穿刺点出血或感染、肝功能损伤和肝脓肿等。但术后出现肿瘤溶解综合征 （tumor lysis syndrome,TLS）却非常罕见。TLS 是由于肿瘤细胞快速溶解后细胞内容物及其代谢产物迅速释放入血所引起的以肾功能不全为主的一系列并发症，其特征为电解质紊乱和代谢异常[2]。目前公认发生TLS 危险因素包括：①肿瘤大小、增殖速度及对抗细胞毒性药物的敏感性；②患者的基础情况，如脱水、肾功能不全等导致细胞对代谢产物滤过率下降，从而增加了TLS 的发生风险[3，4]。我科曾收治 1 例原发性肝癌TACE 术后并发TLS 患者，经及时诊治与护理，于术后40 天好转出院，现汇报护理体会如下。

1 病例简介

患者男性，54 岁，主因3 周前出现进食后上腹部胀痛入院治疗。患者于外院行磁共振成像（MRI）检查发现肝右叶巨大占位，考虑为原发性巨大型肝细胞癌。患者既往患乙型肝炎20 余年，未予抗病毒治疗。查体:血压 121／60 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），心率 84次／分，神志清，精神好，腹部平软，未见腹壁静脉曲张，右下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下触及4 cm，质偏硬，脾肋下未触及，Murphy 氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5 次／分。入院后查腹部CT 提示：肝右叶肝癌，大小约16 cm×11 cm，伴门静脉右后支癌栓。血常规和电解质无明显异常，丙氨酸转氨酶（ALT）97.9 U/L，天冬氨酸转移酶（AST）98.7 U/L，血肌酐（Cr）79.8 umol/L，血尿素氮（BUN）5.94 mmol/L，尿酸（UA）482.2 umol/L，甲胎蛋白（AFP）25.9 ug/L，乙肝病毒DNA 定量7.06×102IU/mL。入院后加用恩替卡韦抗乙肝治疗，考虑患者肿瘤体积较大，手术风险较高，予以TACE 治疗。患者于术后第3 天出现高热，同时诉腹胀伴上腹部疼痛，伴恶心呕吐。查体：体温38.5 ℃，心率 100 次 ／分，血压 190／105 mmHg。查生化指标ALT 905.7 U/L，AST 192.0 U/L，Cr 1 318.0 umol/L，BUN 63.87 mmol/L，UA 1 411.5 umol/L，血钾 7.34 mmol/L，血钙1.35 mmol/L，血气分析 PH 值 7.298，提示代谢性酸中毒，尿量＜17 mL／h。根据患者情况，结合TLS 的Cairo-Bishop 临床诊断标准[5]，明确诊断为 TLS。立即给予血液透析，异甘草酸镁注射液，多烯磷脂酰胆碱注射液静点保肝、复方氨林巴比妥注射液退热、氟比洛芬酯注射液止痛、盐酸雷莫司琼注射液止吐等对症治疗。患者术后第20 天尿量逐渐增多至1 000 mL／d，术后第40 天复查生化指标示ALT 31.3 U/L，AST 18.0 U/L，Cr 124.4 umol/L，BUN 16.3 mmol/L，UA 572.0 umol/L，血钾3.43 mmol/L。患者病情平稳后好转出院。

2 护理

2.1 心理护理 因并发于肝细胞肝癌的肿瘤溶解综合征较为罕见，患者及家属对此无心理预期，且患者术前基础状态良好，术后第3 天出现高热、腹痛腹胀伴恶心呕吐等不适症状，并出现紧张、恐惧、焦虑等消极心理。耐心讲解TACE 术及术后并发TLS 相关知识，消除患者对此并发症的恐惧，提高患者对术后并发症的认知程度，取得患者及家属的一致配合。

2.2 严密观察病情 动态监测电解质及肝肾功能。

2.2.1 高钾血症的护理 高钾血症可引起严重的心律失常，甚至心脏骤停。患者心电监护示T 波高尖PR、QT 间期延长、QRS 波增宽，遵医嘱给予10%葡萄糖500 mL+胰岛素10 U 静脉滴注，并立即予以血液透析，次日复查血钾4.5 mmol／L，心电图大致正常。饮食方面严格限制高钾食物的摄入，如香蕉、柑橘、鲜枣、柿子及各类豆制品，进食高营养、高维生素、易消化食物，以维持良好的营养状态。

2.2.2 低钙血症的护理 患者低钙血症时神经-肌肉兴奋性增高，继而出现恶心呕吐等症状，同时严重的低钙血症会加重对心肌细胞的损害，引起传导阻滞、心律不齐，甚至心脏骤停。发现后立即遵医嘱给予葡萄糖酸钙10 mL、 雷莫司琼0.3 mg 静脉滴注止吐等对症治疗，及时纠正低钙血症，血磷值未发生异常。

2.2.3 肾功能和高尿酸血症的护理 肿瘤细胞大量溶解，核酸分解而使尿酸生成增多，肾脏清除尿酸能力饱和，容易形成尿酸结晶或结石，进而导致尿路堵塞并发急性肾功能不全。该患者肾功能Cr 124.4 umol/L，BUN 16.3 mmol/L，UA 572.0 umol/L，尿量＜17 mL／h，病情迅速发展至急性肾功能衰竭尿毒症期，护理人员密切观察和记录液体入量，严格控制补液速度和补液量，准确记录24 h 尿量、尿色、尿比重及浮肿情况，每天测量体重。经过连续血液透析3 周，每周3 次，血压由术后第3 天190／105 mmHg 逐渐降至 120／60mmHg，尿量逐渐增多至1000mL／d，肾功能不全得到纠正即终止透析治疗。

2.2.4 代谢性酸中毒的护理 因肿瘤细胞溶解释放大量磷酸，同时肾功能不全，肾脏排泄受阻而在体内潴留，高热代谢亢进易产生酸性物质，导致代谢性酸中毒。护理中重点监测患者神志、面色、呼吸频率及深度的异常改变，密切监测氧分压及氧饱和度，积极处理原发病，纠正水、电解质紊乱，改善肾功能。患者血气分析PH 值7.298,精神、呼吸等症状改变不明显，经过血液透析后酸中毒基本得到纠正。

2.3 发热的护理 每4 h 测量体温，于术后4 h 测体温38.5 ℃，遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液退热治疗，1 h 后再次测体温38.2 ℃，遵医嘱给予物理降温，温水擦拭四肢、腋下及腹股沟处，1 h 后复测体温降至37.1 ℃。次日晨体温降至36.5 ℃，同时继续密切观察体温变化。术后1 周体温波动在36.4～37.1 ℃，未再次出现发热。加强口腔护理，预防口腔感染，保证患者舒适； 保持病室空气新鲜，每日开窗通风两次，注意保暖；限制探视人员，防止交叉感染。

2.4 腹痛护理 耐心倾听患者主诉，准确评估疼痛部位、性质、程度，观察并记录疼痛发展情况，及时通知医生。患者因化疗栓塞术后介入栓子导致腹痛，安静平卧时仍持续疼痛，使用数字分级法评估得分5 分，为中度疼痛，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液止痛治疗，于给药后30 min 复评为1 分，腹痛症状有效缓解。患者于用药后4 h、介入后24 h、介入后48 h 分别给予疼痛评估，评分为0 分（无痛）、2 分（咳嗽时疼痛，深呼吸不痛）、1 分（安静平卧时不痛，翻身咳嗽时疼痛），均为轻度疼痛，不影响睡眠，继续遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液止痛治疗bid，于介入后72 h 疼痛评分为0 分，遵医嘱停用止痛药物，此后患者未诉腹痛。

3 小结

国内外相关文献显示，自1998 年以来报道的23例原发性肝癌并发TLS 的病例中，发生最多的为原发性肝癌行TACE 术后11 例，其次为口服抗肿瘤药物后和原发性肝癌射频消融术后，分别为5 例和4例；此外，还有3 例自发性TLS。23 例经积极治疗后，9 例死亡[6]。可见临床上TLS 有发病率低，病死率高的特点。护理中，不仅要熟悉原发性肝癌TACE 术后常见并发症，还应掌握TACE 术后罕见并发TLS 的相应症状、异常指标、治疗原则及护理观察要点，一旦发生，立即配合医生，采取相应措施。该例患者对TACE 术后并发TLS，发现及时，诊断明确，及时配合医生采取相应措施，使患者顺利渡过危险期。