超声内镜下经胃穿刺双蘑菇头覆膜金属支架植入术的护理配合

胡祖霞 傅增军 杨丽 马苏

（上海长海医院，上海 200433）

胰腺假性囊肿（Pancreatic Pseudocyst，PPC）继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤，由血液、胰液外渗以及胰腺自身消化导致局部组织坏死崩解物等的聚积，不能吸收而形成，囊壁由炎性纤维结缔组织构成，囊内无胰腺上皮层衬垫，因此称为胰腺假性囊肿。常见治疗胰腺假性囊肿方法有外科手术、 经皮穿刺引流术、超声内镜下双猪尾及覆膜金属支架引流术等。而超声内镜下经胃穿刺双蘑菇头覆膜金属支架植入术是近年来新出现的治疗方法[1]。现将我科于2017 年10 月-2018 年2 月在超声内镜引导下经胃穿刺双蘑菇头覆膜金属支架植入的10 例患者的护理体会总结如下。

1 临床资料

本组 10 例患者，男 4 例，女 6 例，年龄 37～80岁。9 例患者均表现为不同程度腹痛，诊断为急性和重症胰腺炎，其中1 例患者因重症胰腺炎行手术后1年，无诱因出现右上腹包块。囊肿直径最小5.0 cm×6.6 cm,最大 9.7 cm×8.6 cm。术前均已行 CT、腹部 B超、EUS 明确囊肿大小，并证实囊肿与胃后壁紧贴。囊肿均发于胰体部。10 例患者均顺利完成囊肿穿刺微创双蘑菇头金属支架置入术。术后常规给予抑酸、抑酶、抗炎及补液等支持治疗。1 例患者因发热体温达39.0 °C，血常规示白细胞和中性粒细胞略升高，给予胃镜下行囊肿坏死组织清理1 次，并放置鼻空肠管、禁食、消炎等治疗后症状缓解。其他9 例均病情稳定，无出血、穿孔、腹膜炎等并发症。10 例患者分别于术后 5～10 天出院，1～3 个月门诊复查，住院拔除金属支架。

2 手术方法

经超声内镜活检孔道将19G 穿刺针刺入PPC 腔内，尽量使针头与囊肿保持垂直，拔出针芯，用负压10 mL 空注射器检测有无囊液，确定穿刺针在位，插入直径0.89 mm (0.035 英寸） 的黄斑马导丝至PPC内，通过进导丝，观察超声内镜PPC 内导丝头端的位置，可以根据导丝在PPC 内的声像图来确定导丝的在位情况，一般导丝在PPC 内盘旋囊肿两周或者预测超声活检孔道外的导丝长度，以双蘑菇头覆膜金属支架推送器的长度为标准2.5 m 左右，确定导丝在位，将穿刺针退出，沿导丝安装超声内镜活检阀门，置入10F 胰腺囊肿切开刀，切开胃壁和囊壁，交换出胰腺囊肿切开刀，将双蘑菇头覆膜金属支架沿导丝置入PPC 内，保持支架近端在胃壁外1 cm，释放支架，在整个释放过程中，操作医生保持提拉支架推送器外套管，操作护士一手固定推送器，一手缓慢向外拉外销，确定支架近端和支架近端上的黄色标记在内镜视野内。见囊液顺利流出，反复吸引，尽量将胃腔内囊液吸尽，防止退镜时囊液误吸气道，确认支架位置正确无误退镜。

3 护理配合

3.1 术前准备

3.1.1 一般护理 告知治疗目的，讲解治疗过程及安全性，增进患者的依赖感和信任感，更好地配合治疗护理工作[2]。签署相关知情同意书。术前禁食12 h、禁水4 h；备好各项血检验及常规检查；询问既往史（高血压、糖尿病）、过敏史、用药史（阿司匹林肠溶片等抗凝药）及急性呼吸道症状等。根据血常规、凝血功能、肝肾功能、血淀粉酶、心电图，胸片等来判断是否有麻醉指征。10 例患者均符合入选条件。术前30 min～1 h 口服祛泡剂和祛黏液剂。

3.1.2 器械准备 无菌操作台、 无菌手套、19G 穿刺针、直径为 0.035 英寸，长为 4 500 mm 导丝、10F 囊肿切开刀、双蘑菇头覆膜金属支架(长度4 mm、直径8 mm）、高频电发生器、超声主机、穿刺镜、保证吊塔显示屏图像清晰和电脑存图正常。备齐抢救物品，急救药品，并确保各仪器、设备处于功能状态。

3.2 术中配合 术中医护默契配合是手术成功的关键，由1 名护士配合完成。医生经过超声内镜扫查确定穿刺点后穿刺，成功后将导丝送入囊腔，医护配合退出穿刺针后沿导丝置入囊肿切开刀，连接高频电发生器切开穿刺点胃、囊壁至合适大小。退出囊肿切开刀后沿导丝置入囊中支架后释放支架，此步骤是手术操作重点，首先将支架推送器沿导丝送达囊肿内部；松开前手柄安全锁，回撤后手柄，先释放引流支架远端蘑菇头，当前手柄到达固定块后，在超声内镜下可见张开的支架远端蘑菇头，锁紧前手柄安全锁，通过观察超声内镜，调整胰腺囊肿支架远端蘑菇头与囊肿壁的位置； 当确认引流支架远端蘑菇头与囊肿壁贴合后，松开推送器固定块，继续回撤前手柄，释放引流支架近端，直至引流支架近端蘑菇头完全释放后，观察并确认支架是否释放到位，最后撤出支架推送器和导丝。

3.3 术后护理

3.3.1 密切观察生命体征 患者清醒，拔除气管插管，转至复苏室休息并连接心电监护继续观察，经麻醉医生评估后达到离室指征，平车送回病房。嘱患者卧床休息24 小时，给予禁食、一级护理、加强巡视，密切监测患者生命体征（测血压及脉搏1 次/h，至少测 4 次），4 次血压波动在 136～128/85～72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏波动在 68～84 次/分，取血生化查术后3 h 血淀粉酶及24 h 血淀粉酶，遵医嘱给予抑酸、抑酶、抗炎及补液等支持治疗，发现异常及时告知医生并给予对症处理。若无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适，且术后3 h 及24 h 血淀粉酶值在120 U/L 以内，24 小时后给予清淡流质饮食，逐渐过渡至低脂半流、低脂普食。24 小时后适当床边走动，以卧床休息为主，1 周后恢复正常，但切忌剧烈运动，避免支架移位或滑脱。

3.3.2 并发症预防及护理

3.3.2.1 出血 常于术后数小时或数日内发生，可能原因：手术操作伤及血管、贲门黏膜撕裂等。术后嘱患者绝对卧床24 h，严密观察患者生命体征，注意大便颜色、次数、量、性状，如发现患者解糊状黑便或血便、呕吐咖啡样胃内容物、面色苍白、四肢无力等，立即报告医生。迅速补液扩充血容量，静脉给予止血药物等。

3.3.2.2 感染 胰腺假性囊肿内引流术可导致手术相关性感染或囊肿内坏死物质继发感染，术后密切观察患者体温及血常规变化，必要时内镜下行囊肿内鼻胆管引流术或坏死物质清理术。

3.3.2.3 腹胀 长期禁食或囊肿引流液对胃肠道刺激作用可能导致肠道功能紊乱，排气、排便困难，患者出现腹胀等症状。故术后恢复良好后，应进行饮食调整，24 小时后可进流食，逐步过渡到低脂少渣半流食、正常饮食并给予适当运动，也可适当应用消化道促动力剂，必要时灌肠处理[3]。

3.3.2.4 其他 急性胰腺炎、穿孔等，术后应密切观察患者生命体征，腹痛症状以及术后 3 h 及术后 24 h查淀粉酶，若血淀粉酶升高3 倍以上，及时向医生汇报，必要时行腹部CT 检查。

本组1 例患者因发热体温达39.0 °C，血常规示白细胞和中性粒细胞略升高，给予胃镜下行囊肿坏死组织清理1 次，并放置鼻空肠管、禁食、消炎等治疗后症状缓解。其他9 例均病情稳定，无出血、穿孔、腹膜炎等并发症。

4 小结

在超声内镜下行胰腺假性囊肿穿刺+双蘑菇头覆膜金属支架置入术，是一项安全有效的治疗方法。在操作过程中，不仅要求手术医师操作熟练，术前护理人员对患者进行全面评估，制定针对性护理措施，术中除严格执行无菌操作外，护理人员还要密切观察穿刺在胰腺假性囊肿中导丝的位置、 以及释放支架时支架的膨胀部位、膨胀程度、术后仔细观察患者病情和精心护理，都是确保手术顺利进行和降低并发症发生率的关键环节。