机器人辅助根治性膀胱切除术加全腔镜下Studer 原位新膀胱术的护理

陈敏娜 戴韻

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003）

根治性膀胱切除术加原位新膀胱术是治疗复发性、多发性及浸润性膀胱癌的主要方法之一，由于该术式具有保留排尿功能的特点，易被患者接受。随着机器人手术系统的应用，因其拥有三维放大10 倍手术视野，7 个自由度的器械臂，非常适合盆腔部位的手术，机器人辅助下根治性膀胱切除术(robot-assisted radical cystectomy, RARC）已成为治疗肌层浸润性膀胱癌新的治疗标准，但多数使用的是体外尿流改道（extra-corporeal urinary diversion, ECUD），这样可以降低手术难度、缩短手术时间[1]。随着操作技术水平的提高，机器人辅助下的全腔镜下尿流改道(intracorporeal urinary diversion，ICUD）陆续开展，与 ECUD相比，ICUD 可以减轻患者手术切口的疼痛、 预防肠管长时间暴露于体外引起的功能紊乱、 减少体液的丢失，而全腔镜下原位新膀胱术更是ICUD 中复杂、技术难度大的一种[2]。现将我院2017 年5 月至2018年12 月收治的20 例机器人辅助根治性膀胱切除术加全腔镜下Studer 原位新膀胱术的护理总结如下。

1 临床资料

本组患者 20 例，男 17 例，女 3 例；年龄 33～72岁。病理报告均为高级别尿路上皮癌，20 例患者中首次膀胱镜活检发现10 例，经尿道膀胱肿瘤电切（TURBt） 术后复发 9 例，膀胱部分切除术后复发 1例，均行机器人辅助根治性膀胱切除术加全腔镜下Studer 原位新膀胱术治疗。20 例患者手术时间（416.5±42.2）min，术中出血 (102.4±35.5)mL,术后肛门排气（3.57±0.67）天,盆腔引流管留置时间（8.8±3.55）天，术后导尿管留置时间15 天，术后住院时间（15.7±6.17）天,带输尿管外支架管出院，术后 1 月返院拔除。术后2 例发生肠梗阻，2 例发生尿漏。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 机器人辅助根治性膀胱切除术加全腔镜下Studer 原位新膀胱术是泌尿外科难度较大的手术之一，因为术中不仅涉及到泌尿系统，还涉及消化系统，且手术费用昂贵。虽然患者及家属对手术有积极的态度，但是缺乏对新开展手术的了解，对手术风险提出质疑，对术后可能出现的一系列并发症和以后的生活质量表示担心。责任护士用简单通俗的言语向患者及家属介绍机器人手术的方法、原理、安全性及预后，耐心解答患者及家属的提出的问题，向患者及家属解释机器人手术仍然是医生主刀，先由医生通过腹壁建立通道，将机器人手臂安装进入腹腔，在医生的操作下完成手术。和传统开放手术及普通腹腔镜手术相比，机器人手术具有创伤小，精确度高，术中出血量少，术后疼痛轻，恢复快的优点，消除患者及家属的紧张与焦虑。

2.1.2 术前指导及皮肤准备 向患者及家属讲解术前患者需要配合的事宜，指导有效咳嗽深呼吸、正确穿戴抗血栓压力带、 利用图片讲解并示范自控镇痛泵（PCA 泵）使用方法和副作用，发放术前健康教育手册，让患者及家属仔细阅读，有问题及时反馈并解释。告知患者术前1 天、术晨使用皮肤及手清洗消毒液对下腹部皮肤（包括脐部）清洗消毒。

2.1.3 肠道准备 该手术是全腔镜下采用回肠制作新膀胱来完成尿流改道，由于肠道中残留粪便含有大量细菌，所以术前肠道准备不完善会增加术后感染的机会，影响手术的成功，因此术前肠道准备保证肠管清洁成为了重中之重。入院后遵医嘱口服肠道抗生素（灭滴灵、可乐必妥片），抑制肠道细菌，预防术后感染；术前2 天进食无渣半流质饮食；术前1 天进食流质饮食；术前晚8 pm 禁食、12 mn 禁饮[3]；术前1天4 pm 口服复方硫酸聚乙二醇散2 盒用温水泡成4 000 mL 进行全肠道灌洗。肠道准备期间按医嘱补液，补充能量，增加对手术的耐受力。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命体征 术后常规给予心电监护、吸氧，密切观察血压、心率、呼吸、体温及病情的变化，有异常及时通知医生处理。

2.2.2 引流管护理 术后留置有胃肠减压管、 盆腔引流管、输尿管外支架管、导尿管和深静脉导管。做好各导管的标识，并且妥善固定，术后导尿管属于高危导管，做好高危导管的标识。保持各引流管通畅，翻身活动时避免扭曲、折叠，观察并记录引流液的量、色、性状，有异常及时汇报医生做相应的处理；引流袋不能高于引流管口，防止返流，每日严格按照无菌操作原则更换引流袋，避免感染。本组15 例患者术后留置胃肠减压管，均在肛门排气后予拔除，留置时间为（3.7±1.25）天；20 例患者均在盆腔引流管无液体引出后拔除，拔管时间为术后（5.8±3.55）天；2 例患者因肠梗阻分别再留置胃肠减压和肠梗阻导管，肠梗阻解除后予拔除；20 例患者均于术后15 天拔除导尿管，带输尿管外支架管出院，出院后1 月遵医嘱门诊拔除。

2.2.3 饮食护理 术后禁食1 周后进食流质饮食，然后过渡到半流质、软食。进食后观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀不适，如有不适及时通知医生处置。

2.2.4 疼痛护理 与传统的手术相比机器人手术切口小、创伤少，减轻了由于手术创伤所引起的疼痛，加快了康复的速度。术后常规使用氟比洛芬酯注射液静脉注射镇痛，止痛泵按需给药。术前及术后向患者及家属宣教PCA 止痛泵的作用、用法及副作用，确保患者及家属在术后能正确、安全的按需使用。指导患者可先按压PCA 止痛泵15 min 后再进行翻身活动、咳嗽等，以缓解疼痛。本组20 例患者术后均使用PCA止痛泵，镇痛效果理想，术后疼痛评分为0～3 分。

2.2.5 活动指导 早期下床活动可促进呼吸、胃肠、运动、 循环等多系统功能的恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。术后第1 天离床活动 1～2 h（包括床沿坐、站立、病房内行走），行走 25～50 米两次；术后第 2 天离床活动 2～4 h，行走 25～50米 4 次，活动前有疼痛不适者，按压 PCA 镇痛泵15 min 后再活动。活动期间自我感受不适可中止活动。本组 20 例患者首次下床时间为（1.8±1.15）天，患者活动后无不适情况。

2.2.6 排尿功能的锻炼 新膀胱术因为没有逼尿肌和控尿神经支配，所以失去了生理排尿反射,难以自行排空，所以必须采取蹲位或者坐位利用腹压排尿。指导患者导尿管拔除后进行有规律地腹肌锻炼, 3～6次/天，每次10 min，呼气时收缩腹肌，保持3 s，吸气时放松，加强腹肌收缩力，使患者在收缩腹肌时贮尿囊内的压力高于尿道闭合压, 顺利完成排尿过程[4]。Kegel 盆底肌锻炼亦称耻骨肌自我锻炼法，对预防和治疗盆底肌肉薄弱所致的尿失禁有积极意义。患者平躺、双膝弯曲，快速收缩臀部的肌肉向上提肛，紧闭尿道、阴道及肛门，然后快速放松，收—放为一个动作，连续做 8～12 个快速收放会阴部肌肉运动后休息10 s，再做 8～12 个缓慢式的收放会阴部肌肉的运动，并保持10 s 收缩，再放松10 s，重复以上3 个步骤，每天练习 3 次，每次做 20～30 组运动［5］。本组 10例患者拔除导尿管后能即刻控尿，8 例患者术后有轻度尿失禁，2 例患者术后有中度尿失禁。

2.2.7 并发症护理 术后常见并发症有出血、感染、尿漏、肠梗阻、肠瘘、下肢静脉血栓、尿失禁等，本组2例发生肠梗阻，2 例发生尿漏。

2.2.7.1 肠梗阻 腹腔镜CO2气腹导致腹膜后酸化，影响肠蠕动[6]，腹部手术创伤和腹腔内炎症等原因可引起肠壁水肿和渗出，全麻后胃肠功能抑制，这些原因导致术后早期肠梗阻，一般发生在术后2 周以内[7，8]。本组 1 例患者术后第 4 天出现腹痛、腹胀，肛门停止排气，全腹CT 检查提示肠腔积气积液，肠管肠壁水肿、增厚；另1 例患者术后第5 天出现腹痛、腹胀、腹部膨隆明显，听诊肠鸣音消失，经CT 检查确诊为低位肠梗阻。遵医嘱均予禁食、禁饮，持续胃肠减压（其中1 例患者给予留置肠梗阻导管）、静脉输注高营养、纠正水电解质紊乱、静脉注射生长抑素、加强活动等对症治疗3～8 天后症状缓解，恢复饮食。

2.2.7.2 尿漏 放置输尿管外支架管可以将新膀胱旷置，减少了尿漏的发生，但如果输尿管外支架管引流不畅，而新膀胱的回肠黏膜分泌粘液较多，容易导致导尿管堵塞，新膀胱内压力增高而出现尿漏。本组2例患者分别在术后当天、术后第2 天发生尿漏，表现为导尿管和输尿管外支架管引流不通畅，盆腔引流管引流液清淡、量大，每日盆腔引流量为100～1 000 mL，引流液肌酐测定确定为尿液。遵医嘱严格消毒后用生理盐水冲洗输尿管外支架管，每日用生理盐水接一次性冲洗器低压缓慢冲洗导尿管，保持输尿管外支架管和导尿管通畅，每日观察并记录引流液颜色、性状及量，同时加强营养、预防感染，2 例患者分别在术后第8 天、10 天盆腔引流管无液体引出后予拔除。

2.3 出院指导

2.3.1 输尿管外支架管带管出院的指导 输尿管外支架管接引流袋妥善固定，保持引流通畅，防止松脱、牵拉、扭曲、受压，若发现引流不畅时，可用双手挤捏引流管，必要时回院遵医嘱予1～2 mL 的注射器低压冲洗，操作时注意无菌操作，防止感染，术后1 个月可拔除。本组20 例患者未发生非计划性拔管，遵医嘱1 月后拔除输尿管外支架管。

2.3.2 随访 出院时大部分患者自主排尿功能未完全建立，出院后没有医护人员的督促和指导，不能很好的进行排尿功能的锻炼。制定每月1 次电话随访，建立微信群，随时微信平台咨询与定时来院复查相结合的方法，提高患者的依从性和满意度。

3 小结

机器人辅助根治性膀胱切除术加全腔镜下Studer原位新膀胱术减少了手术创伤，减轻了患者痛苦。在护理上配合做好术前健康宣教、肠道准备，术后密切观察病情变化，做好导管护理，活动指导，疼痛护理，加强并发症观察及新膀胱功能锻炼，促进患者术后恢复。