16例老年女性宫腔积脓的临床分析

秦 洁，陈凤丹，曹华妹

(温州医科大学附属第三医院 妇产科，浙江 瑞安325200)

宫腔积脓是妇科感染性疾病之一，在临床上比较少见，大多数发生于绝经后老年女性。宫腔积脓常因其症状不典型、非特异性、对疾病认识不足而易被误诊[1]，因而影响治疗效果，甚至增加发病率和死亡率。本研究对16例老年女性宫腔积脓的临床资料进行总结分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年1月—2017年12月在温州医科大学附属第三医院治疗的宫腔积脓患者16例，年龄62～86岁，平均73.3±6.5岁；绝经年限10～30年，平均24.9±6.3年，均为自然绝经；合并高血压5例，糖尿病3例，脑梗1例，类风湿性关节炎2例，支气管哮哮喘1例，宫腔内有节育环3例，自发性子宫穿孔2例。

1.2 临床表现及体征 阴道流液伴恶臭8例，排尿不适5例，排尿困难1例，发热3例，下腹坠痛5例，无明显临床症状1例。体格检查有腹肌卫、腹部压痛及反跳痛等腹膜刺激征者3例，其中2例以感染性腹膜炎、阑尾穿孔可能收治普外科；子宫增大伴压痛12例，附件包块2例，感染性休克3例。

1.3 辅助检查 2例入住普外科患者行全腹CT检查，提示气腹症，腹腔积液。其余14例患者均先行B超检查，其中2例提示附件包块，直径约10 cm；12例提示子宫增大伴宫腔积液，子宫大小均超过如孕3月，可疑宫腔积脓。14例患者后均行全腹CT检查，除1例提示盆腔内巨大气液包块，其余均考虑宫腔积脓。血常规检查提示10例患者白细胞升高，白细胞计数最高者达34.7×109/L。血液生化检查提示3例患者白蛋白偏低。宫颈液基薄层细胞检测(TCT)提示2例患者不能排除高级别鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞(ASC-H)。所有患者均行血培养或引流液或术中脓液培养，9例无细菌生长，7例培养阳性(5例大肠埃希菌阳性，2例草绿色链球菌阳性)。

1.4 治疗方法 10例患者行子宫切除术+双附件切除术，其中2例为普外科收治，急诊行剖腹探查术，术中发现为子宫穿孔，妇科会诊后行子宫切除术+双附件切除术；1例误诊为附件肿瘤；2例宫腔引流不净；2例术前考虑恶性肿瘤(术后证实1例为宫颈癌，1例为子宫内膜癌)；1例抗感染治疗过程中出现感染性休克征象；2例妇科检查子宫增大如孕4月大小，与患者谈话后患者要求手术；术中均行盆腔引流，术后继续予抗生素治疗，培养阳性者则根据药敏试验选择抗生素。其余6例患者行经宫颈宫腔引流，并予甲硝唑液体冲洗宫腔，辅助抗生素治疗。

1.5 结果 16例宫腔积脓患者住院时间为8～30天，平均13.0±5.6天，14例患者痊愈出院，2例恶性肿瘤手术后感染控制后出院。10例行子宫切除术+双附件切除术患者，术后继续抗感染治疗，病情稳定(生命体征平稳、血常规提示白细胞计数等正常、C-反应蛋白正常、腹部创口愈合佳)后出院，住院时间为8～20天，平均10.9±3.8天；其中2例子宫恶性肿瘤患者术后继续辅助治疗。6例行宫腔引流患者治疗后生命体征平稳，复查血常规提示白细胞计数等正常、血C-反应蛋白正常，复查B超提示“宫腔内未见明显积液”后出院，住院时间为13～30天，平均16.5±6.7天。

2 讨论与分析

宫腔积脓是指宫颈闭塞引起宫腔自然引流受阻而致脓液积聚于宫腔内，多发生于绝经后女性，发病率为13.6%[2]。宫颈闭塞主要是由宫颈良恶性肿瘤、放射性宫颈炎、生殖道发育异常、生殖道炎症、术后宫颈闭锁、宫内节育器等引起[3]。老年女性由于雌激素水平降低、生殖器官萎缩、粘膜抵抗能力降低易发生子宫内膜炎，严重则发展为宫腔积脓。本研究中患者均为老年绝经后患者，或合并内科慢性疾病，或绝经后未及时取出宫内节育器，或合并宫颈癌、子宫内膜癌，均为常见发病因素。

宫腔积脓典型症状为下腹痛、阴道排脓、绝经后阴道流血[4]，因其症状的非特异性，易被误诊为其他急腹症。本研究中16例患者的临床症状最多的为阴道排液伴恶臭，其次为下腹坠痛或排尿不适。单凭症状进行临床诊断比较困难[5]，需要进一步依靠超声、CT等诊断。超声检查评估宫腔积脓有较高敏感性，少量宫腔积脓时，超声下容易做出正确诊断。但大量宫腔积脓则较难做出正确判断，易误诊为盆腔脓肿、卵巢肿瘤、尿潴留等[6]。病情严重的宫腔积脓患者可并发子宫穿孔，发生急性腹膜炎症状，有被误诊为消化道穿孔、急性化脓性阑尾炎的可能[7]。超声诊断不明确的患者需通过CT等检查进一步证实。本研究14例行B超检查的患者中，12例诊断出宫腔积脓；14例行CT检查的患者中，13例诊断出宫腔积脓。B超有着较高的费效比，且可测量积脓的残余量和诊断非穿孔的宫腔积脓[8]；而CT能提高诊断明确率且能发现超声不能发现的如宫颈癌，子宫内膜癌等疾病；临床应根据病情选择适宜的检查。

评估宫腔积脓患者病情程度，除了临床症状、体征等外，还需结合血液检查。本研究的16例患者中血常规检查白细胞计数升高者10例，有3例患者白细胞计数升高明显，最高者达34.7×109/L，均有感染性休克的征象，提示白细胞计数的升高与全身感染严重程度相符合。3例白细胞计数明显升高的患者同时伴有低白蛋白血症，考虑与重度感染后释放内毒素进而抑制白蛋白合成有关，故宫腔积脓患者出现低白蛋白血症对于预测疾病的严重程度有一定的意义。

本研究中患者细菌培养以大肠埃希菌居多，其次为草绿色链球菌。根据药敏选择合适的抗生素，培养阴性的患者也可能为厌氧菌感染，可选择广谱的抗生素；单纯无症状的少量宫腔积液患者可不治疗；诊断明确的宫腔积脓尤其是宫腔大量积脓应视情况给予保守或手术治疗；对于宫腔积脓自发性子宫穿孔的患者应尽早行剖腹探查术[9]。若患者同时有高血压及糖尿病等合并症，应在积极控制内科合并症后手术[10]。手术方式可采用子宫全部切除术+双侧附件切除术，并放置经盆底腹腔引流。