胆囊结石合并胆总管结石微创治疗进展

张慧明 高建茹 中国人民解放军第四六四医院普外科 （天津 300381）

内容提要： 胆囊结石合并胆总管结石是普通外科的常见病，随着内镜及腹腔镜技术不断发展及多学科协作的开展，腹腔镜、纤维胆道镜、十二指肠镜等微创治疗方式逐渐应用到胆囊结石伴胆总管结石患者的治疗中，且取得了良好成效。为进一步了解胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗方式，本文对其微创治疗研究进展进行综述。

胆囊结石为普外科常见病，发病率10%～15%，其中约10%～20%患者合并胆总管结石[1]。胆总管结石的并发症可能危及生命，包括疼痛、部分或完全性胆道梗阻导致梗阻性黄疸、胆管炎、肝脓肿、继发性胆汁性肝硬化和急性胰腺炎，梗阻所致病死率可达15%[2]。目前加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略的实施，要求通过减少患者心理及生理创伤应激，提倡预防性镇痛模式等方法来避免部分术后并发症，缩短术后住院时间[3]。微创手术更符合ERAS理念，本文对胆囊结石合并胆总管结石临床微创治疗进展进行综述。

1.腹腔镜胆囊切除术（LC）+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)

LC已成为胆囊结石的首选手术方法。LC+LCBDE存在两种术式：经胆总管切开探查（取石）和经胆囊管胆总管探查（取石）。后者可保留Oddi括约肌功能，经自然腔道取石，患者术后恢复快、费用低，但仅适用于胆囊管解剖无明显异常，胆囊管直径较宽，胆总管结石直径小于6mm者，加之胆道镜操作的难度等情况经胆囊管取石的成功率仅为72.6%[4]。

经胆总管切开取石的适应证与开腹手术类似，该术式的优势有：①手术时间短；②治疗费用低；③术后放置T管还可减少患者胆汁漏、胆管狭窄等并发症。但留置T管的相关问题：带管时间长，增加患者痛苦，提前脱管致二次手术仍然存在；一期缝合胆总管所致胆汁漏致二次手术，腹腔感染，远期胆管狭窄等仍不可回避。古轶等[5]研究发现，对胆囊结石并胆总管结石患者采用LC+LCBDE治疗的效果满意，手术伤害小，术后恢复快，并发症发生率低，可作为首选方法。该研究在实践中还发现，对于胆总管结石＞2.5cm的患者，LCBDE更能够体现其优越性，并有利于降低二次取石概率。张秋涛等[6]研究指出，LCBDE术后留置T管与一期缝合均是安全、有效的手术方式，且一期缝合患者恢复更快，住院时间更短，治疗费用更低。但需严格掌握胆总管一期缝合的适应症。

2.腹腔镜联合十二指肠镜治疗术

相关技术包括：十二指肠镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、十二指肠乳头切开术（EST）及十二指肠镜胆总管取石术，可于LC术前、术中及术后进行。

LC前行内镜治疗：ERCP可对胆总管结石的患者进行确诊，通过EST+ERCP术对患者行胆总管结石取石手术。ERCP术后若患者若恢复顺利，无手术禁忌症可行LC，术式的优势：可保护胆总管完整，并避免胆总管切开留置T形管对患者生活质量的影响，提高患者生活质量，达到真正的微创。目前临床掌握在ERCP后72h以内进行LC。

LC后行内镜治疗：该种治疗方式在国内较少见，且若胆总管取石失败面临第二次手术的问题。

LC中行内镜治疗：又称双镜联合技术，可用于腹腔镜术中的ERCP，其可在腹腔镜协助下将导丝插管插入胆囊管，经十二指肠乳头引入十二指肠，再逆行插管，以此完成选择性胆道造影，具损伤小、恢复快、并发症少等优势。相关文献推荐LC术中进行ERCP，此技术可明显降低术后胰腺炎的发生率，缩短患者住院时间，减少住院费[7]。临床中可首选该种方式治疗，但需要具备杂交手术室条件。郭欣等研究发现：LC+LCBDE在手术时间、住院时间及住院费用方面较ERCP/EST+LC更具优势。

3.内镜下乳头括约肌小切开联合内镜下乳头柱状气囊扩张术（EPBD）取石术

在80年代，EPBD被引入作为内镜括约肌切开术取出胆管结石的一种替代方法。目前它是一种广泛使用且简单的技术，通过该技术，一个大的扩张球囊沿导丝进入十二指肠大乳头开口，然后依次进行扩张，对乳头进行调节直至获得所需的尺寸。最近国际上对EPBD的共识表明，EPBD可以用大直径球囊（≥12mm）扩张胆道，并且可以借助/不借助EST来扩张胆道。研究表明：EPBD和EST在清除胆管结石方面具有相似的疗效和安全性，对于较大的结石，EPBD可减少对机械碎石术的要求，EPBD相关并发症的发生率介于0%～17%，穿孔是最严重的并发症，且胆管狭窄是穿孔的独立危险因素。

4.机械碎石术(ML)

胆道结石机械碎石术于1982年首次应用于临床。通过/不通过导丝将取石机械网篮引入胆总管，将网篮置于结石远端，打开网篮捕获结石，推进篮外的金属护套，转动把手上的网篮加压手柄，直到石头被机械破碎，取出结石。现代ML具有较高的断裂阈值，通常会使结石碎裂，应用胆道镜下电液碎石术（EHL）或激光碎石术可协助碎裂顽固结石。远端胆总管管径的大小相比结石的大小是该方法取石成功的更重要因素。如若该方法取石失败，仍可选用其他方法完成手术。

5.腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合治疗技术

Oddi括约肌结构及功能的破坏可导致出血、穿孔、反流性胆管炎、术后胰腺炎等并发症，为保护其结构与功能，维持胆总管的完整性，可选择LC+LCBDE（经胆囊管探查）+经内镜鼻胆管引流术（ENBD）联合手术治疗胆囊结石合并胆总管结石。三镜联合手术有以下优势：①首先避免切开胆总管，减少了切开导致的出血、缺血、胆管狭窄等并发症。其次术后无需留置T形管，避免了胆汁丢失过多、胆道逆行感染，T形管提前脱出及拔管时胆管损伤等并发症，改善了患者生活质量；②避免切开十二指肠大乳头，保留了Oddi括约肌的功能，避免了术后胆道逆行感染，且只需一次手术，大大减轻了患者住院时间长及费用高带来的身心负担；③术中留置ENBD可起到支撑胆道及胆汁引流的作用。

综上所述，ERAS理念已深入到临床医学各个专业，微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的手术方式具有创伤小、恢复快、可重复手术等优势，逐渐受到医学界的重视。胆石症可供选择的微创术式虽然很多，但每种术式均存在优势及不足，需严格掌握适应症，并要求不断提高术者的理论及实践水平，以便为患者选取更加合理、科学、微创、有效的治疗措施。