腹腔镜胃癌根治术对胃癌患者疗效及免疫功能影响的研究

高王军，王治伟，李福广

安康市中心医院普外科，陕西 安康 725000

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，其早期和中期的治疗主要采用根治术进行治疗，而晚期胃癌因常发生远处转移，多采用化疗或姑息性手术等方法进行治疗[1-2]。自腹腔镜手术引入国内以来，已广泛应用于临床，成为早期胃癌的标准治疗方法。与传统的开腹胃切除术相比，腹腔镜手术具有患者恢复快、住院时间短、整体生活质量改善等明显的优势[3-4]。近年来，随着手术器械设计的不断进步和外科医师临床经验的不断增加，腹腔镜手术越来越多地应用于晚期胃癌的治疗[5]。传统的胃癌根治术主要是在常规开腹下进行，但随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下胃癌根治术逐渐成为研究的热点。本研究通过回顾性分析98例胃癌患者的临床资料，探讨腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术对胃癌患者的疗效差异及其对T淋巴细胞亚群水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年3月至2017年7月于安康市中心医院就诊的胃癌患者的临床资料。纳入标准：①均经影像学检查、病理学检查确诊为胃癌；②患者均为首次治疗，入院前均未行化疗、放疗或手术等治疗；③肿瘤分期为Ⅰ～Ⅲa期；④生存期＞3个月。排除标准：①肿瘤发生远处转移；②合并糖尿病、脑出血、脑梗死等疾病；③合并凝血功能异常；④合并心、肝、肾功能不全。根据纳入和排除标准，本研究共纳入98例胃癌患者。根据行胃癌根治术方式的不同，将患者分为观察组（行腹腔镜胃癌根治术）和对照组（行开腹胃癌根治术），每组49例。观察组中，男31例，女18例；年龄为39～67岁，平均年龄为（49.5±11.2）岁；肿瘤直径为1.6～4.1 cm，平均肿瘤直径为（2.8±1.2）cm；肿瘤分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期21例，Ⅲa期12例。对照组中，男29例，女20例；年龄为37～65岁，平均年龄为（48.2±10.6）岁；肿瘤直径为1.4～4.2 cm，平均肿瘤直径为（2.9±1.1）cm；肿瘤分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期20例，Ⅲa期11例。两组患者的性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

观察组患者行腹腔镜胃癌根治术，具体方法：对患者行全身麻醉后，使患者处于平卧位，经脐部建立二氧化碳（carbon dioxide，CO2）气腹，压力维持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；置入腹腔镜，采用4孔法置入套管针；妥善分离结扎胃周静脉、胃网膜右动脉、胃网膜右静脉，并进行胃周淋巴结清扫；切断迷走神经干及食管，游离胃体，经左锁骨中线套管针孔向上做5 cm切口，将标本取出；吻合食管-胃残端；置入引流管。对照组患者行气管插管全身麻醉后，使患者处于平卧位，经上腹部正中切口行常规开腹胃癌根治术。

1.3 观察指标

观察两组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间、淋巴结清扫数目、并发症发生情况；采用流式细胞仪检测两组患者术前及术后2周的T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平的变化情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；有序分类变量比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

观察组患者的术中出血量明显少于对照组患者，术后住院时间明显短于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）；虽然观察组患者的手术时间长于对照组患者，淋巴结清扫数目多于对照组患者，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 并发症发生情况的比较

观察组患者腹胀、胃排空障碍、吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染、肺部感染的发生率均低于对照组患者，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

2.3 T淋巴细胞亚群情况的比较

治疗前，两组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于本组治疗前，CD8+水平均高于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组患者的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组患者（t=2.078、5.093、14.849，P＜0.05），CD8+水平明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（t=5.629，P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者治疗前后的T淋巴细胞亚群水平的比较（±s）

表3 两组患者治疗前后的T淋巴细胞亚群水平的比较（±s）

注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与对照组治疗后比较，P＜0.05

指标CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后72.1±4.6 69.3±4.9a b 39.7±2.9 34.9±3.2a b 29.2±3.1 30.4±2.8a b 1.4±0.3 1.2±0.1a b 71.8±4.8 67.2±5.1a 39.6±3.0 31.5±3.4a 29.5±2.9 33.7±3.0a 1.3±0.2 0.9±0.1a时间 观察组（n=49） 对照组（n=49）

3 讨论

胃癌发病具有明显的地区差异，其主要分布于西北及东部沿海地区，发病率位居中国恶性肿瘤的首位[6]。胃癌患者由于长期营养消耗，加之肿瘤对免疫功能的抑制作用，机体的免疫功能在很大程度上受到影响[7]。胃癌根治术作为早期和中期胃癌治疗的首选方式，失血、手术创伤、麻醉、机体应激等也在一定程度上抑制了机体的免疫功能，增加了不良反应的发生率。有研究显示，机体免疫功能的下降可影响机体对肿瘤细胞的清除作用，促进肿瘤的复发、转移和扩散，且免疫抑制使患者术后感染的风险大大增加[8-9]。因此，如何在保证手术效果的同时最大限度地减少对机体的创伤和促进机体免疫功能的恢复显得尤为重要。

传统胃癌根治术主要采取开放手术，可以在直视下进行操作，术野清晰、操作方便、淋巴结清扫彻底[10]。但是，开放手术也存在一定的局限性：①创伤大，术中失血多，机体状态不良，恢复慢，感染风险增加。②机体应激反应强烈，对患者的免疫功能影响较大；残留的肿瘤细胞容易发生转移和扩散，影响患者的远期生存。腹腔镜手术作为微创治疗方式，相对于开放手术具有以下优势：①切口小，对正常组织的损伤小，并发症少，愈合快，疤痕相对较小；②机体应激反应相对较小，对患者免疫功能的影响较小；③术野分辨率高，操作更准确；④术中多采用超声刀、电刀电凝，减少术中锐性切割造成的肿瘤细胞脱落。

在本研究中，观察组患者的术中出血量明显少于对照组患者，术后住院时间明显短于对照组患者（P＜0.01），表明腹腔镜胃癌根治术对患者造成的创伤更小，患者机体恢复得更快。在淋巴结清扫数目方面，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明只要严格遵循根治术的原则，腹腔镜胃癌根治术同样能够取得开放手术的疗效。在手术时间方面，虽然观察组患者的手术时间长于对照组患者，但差异无统计学意义（P＞0.05）。在并发症发生率方面，观察组患者腹胀、胃排空障碍、吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染、肺部感染的发生率均低于对照组患者，但差异均无统计学意义（P＞0.05），这可能与样本量有限有关。

T淋巴细胞亚群水平是反映机体免疫功能水平的主要指标[11]。CD3+T淋巴细胞可反映总T淋巴细胞的水平和机体的免疫状态[12]。CD4+T淋巴细胞具有协助细胞免疫及体液免疫的功能，辅助或诱导T细胞。CD8+为抑制或杀伤T淋巴细胞，抑制抗体的合成、分泌及T淋巴细胞的增殖，发挥免疫抑制作用。CD4+与CD8+存在平衡关系，其比值反映免疫内环境的稳定情况及免疫调节状态，CD4+/CD8+比值下降则表明患者的免疫功能降低[13]。在本研究中，治疗前，两组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于本组治疗前，CD8+水平均高于本组治疗前（P＜0.05）；表明无论是腹腔镜胃癌根治术还是开腹胃癌根治术均能够抑制机体的免疫功能。这与相关研究的结果相一致[14]。而治疗后，观察组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组患者，CD8+水平低于对照组患者（P＜0.05），提示腹腔镜胃癌根治术对机体细胞免疫功能的抑制程度小于开腹胃癌根治术。

综上所述，腹腔镜胃癌根治术对患者造成的创伤和对机体免疫功能的影响均较小，有利于患者机体的恢复，值得临床推广应用。