甲状腺微小癌的彩色多普勒超声诊断价值

王瑶，张蕾，郑超，濮恬宁，李春梅，曹宇，勇强

首都医科大学附属北京安贞医院综合超声科，北京 100029

甲状腺微小癌是一种原发于甲状腺组织的直径≤1 cm的甲状腺癌，其中甲状腺微小乳头状癌是其最主要的类型。甲状腺微小癌的发病具有家族倾向，且比散发病例更具侵袭性，由于病变较小且通常伴发其他甲状腺疾病，其发病较为隐匿，常无典型临床症状，在临床中很容易误诊。因此，寻找一种快速、准确的甲状腺微小癌临床诊断手段具有十分重要的意义。彩色多普勒超声是现阶段筛查甲状腺疾病的首选检查方法[1-2]，本研究通过对甲状腺微小癌的灰阶、彩色多普勒超声诊断及病理诊断结果进行比较，评价超声诊断甲状腺微小癌的病理符合率，并对误诊病例进行超声声像图特点及病理特征分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年1月于首都医科大学附属北京安贞医院经彩色多普勒超声诊断为甲状腺实性结节（最长径≤1 cm）并行外科手术治疗的患者100例，共106个结节，其中男性31例，女性69例。所有患者均经甲状腺高频超声检查，并行外科手术治疗得到病理诊断证实。

1.2 超声诊断方法

采用TOSHIBA Aplio 500超声诊断仪，14L5线阵探头，频率4～15 MHz，将亮度、对比度、增益等各项因素调到个人适应的最佳状态。患者保持仰卧位，使颈部抬高充分暴露甲状腺，按规范化操作横切、纵切扫查甲状腺及双侧颈部软组织，观察记录如下内容：甲状腺双叶（包括左右径、前后径及上下径）及峡部大小，腺体回声，结节数量及所在部位，结节的大小、形状、边界，结节内部回声、均匀度、纵横比、后方回声衰减、钙化类型，结节内部及周围血流情况，颈部淋巴结等[3]。

1.3 观察指标及评价标准

采用彩色多普勒超声对甲状腺微小结节的良恶性进行鉴别诊断。甲状腺恶性结节的超声特点：低回声或极低回声实性结节、边缘模糊，形态不规则、多发微小钙化、纵横比＞1、后方回声衰减，颈部淋巴结转移；良性结节超声特点：囊性、囊实性结节，或者中、高回声实性结节，边缘清晰、形态规则、无钙化或者粗大钙化、纵横比＜1[4]。甲状腺微小乳头状癌光镜下病灶内可见肿瘤细胞呈乳头状增殖，可伴有圆形的砂粒体形成，毛玻璃样细胞核是诊断甲状腺微小乳头状癌的最主要指标。将结节术前彩色多普勒超声诊断结果及术后病理诊断结果进行对比，以病理诊断作为“金标准”，分析记录彩色多普勒超声误诊的原因。计算彩色多普勒超声诊断甲状腺微小癌的特异度、灵敏度及准确度，灵敏度=真恶性结节数/（真恶性结节数+假良性结节数）×100%，特异度=真良性结节数/（真良性结节数+假恶性结节数）×100%，准确率=（真恶性结节数+真良性结节数）/结节总个数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。计数资料以例数或率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断与超声诊断结果

术后病理诊断结果显示：良性结节40个，包括结节性甲状腺肿21个，桥本甲状腺炎11个，亚急性甲状腺炎8个；恶性结节66个，包括65个甲状腺微小乳头状癌，1个甲状腺滤泡癌。超声诊断结果显示：良性结节41个，恶性结节65个。对比病理诊断结果显示：超声诊断结果符合病理诊断93个，包括34个良性结节，59个恶性结节；错误诊断13个。（图1、图2）

2.2 彩色多普勒超声诊断甲状腺良恶性结节的声像图特点

根据106个甲状腺结节的形状、内部回声、边界、钙化特点、纵横比值等声像图特征诊断甲状腺微小癌的灵敏度、特异度及准确度分别为89.4%（59/66）、85.0%（34/40）、87.7%（93/106）。（表1、表2）

图1 甲状腺微小结节超声声像图

图2 甲状腺微小结节病理图（HE染色，×100）

2.3 误诊结节病理诊断及超声诊断特征的比较

本研究中彩色多普勒超声诊断错误的结节共13个，其中超声诊断为良性结节（结节性甲状腺肿2个、亚急性甲状腺炎2个、桥本甲状腺炎3个）而病理诊断为甲状腺乳头状癌7个，这7个结节的超声声像图特征如下：低回声结节3个，中等回声结节4个；边界清晰7个；形态规则7个；无钙化3个，伴粗大钙化4个；纵横比＜1 7个。超声诊断为恶性结节而病理诊断为良性结节6个（亚急性甲状腺炎伴出血坏死2个，桥本甲状腺炎伴玻璃样变等2个，结节性甲状腺肿伴纤维化钙化等2个），这6个结节的超声声像图特征如下：低回声结节6个；边界清晰1个，边界模糊5个；形态规则1个，形态不规则5个；伴微小钙化6个；结节纵横比＜1 3个，结节纵横比≥1 3个。

表1 已经病例确诊的甲状腺结节彩色多普勒超声声像图特征

表2 彩色多普勒超声和病理学诊断对甲状腺微小结节的诊断结果对照

3 讨论

彩色多普勒超声检查是最常用的甲状腺影像学检查手段，其操作便捷，无电离辐射，在甲状腺疾病的诊断中发挥重要作用，是目前对甲状腺结节良恶性鉴别诊断最方便有效的检查方法，尤其结合超声造影、弹性成像及穿刺活检等诊断方法对一些不典型微小结节的定性有重要意义[5-6]。

3.1 甲状腺微小癌声像图特征的病理基础

甲状腺微小癌指的是结节最大径≤10 mm的恶性肿瘤，其中以微小乳头状癌为主要类型，其超声声像图的主要特征为实性低回声或极低回声结节，边界模糊、形态欠规则、纵横比＞1、微小钙化等。甲状腺乳头状微小癌病理改变为甲状腺滤泡细胞局部的乳头状增殖，间质成分少，血管及纤维组织增生不明显，导致其声阻抗差偏低，多表现为低回声实性结节。相关研究报道，47.1%～87.0%的低回声结节为恶性，而囊性结节的恶性可能性非常小[7-8]。因为恶性结节具有侵袭性，易向周围甲状腺组织浸润生长，结节无假包膜结构，所以结节往往边界模糊、形态不规则。已有研究表明，甲状腺乳头状微小癌的钙化发生率高于其他恶性肿瘤，声像图上的微钙化可表现为不伴声影的点状强回声，组织学上钙化可分为砂粒体和营养不良性钙化，微钙化（直径＜1 mm）与病理镜下的砂粒体相对应，病理镜下砂粒体是微小钙化的层积小球，常见于甲状腺乳头状癌、滤泡状癌，以及多结节性甲状腺肿、滤泡状腺瘤、桥本甲状腺炎等；而粗大钙化常继发于组织坏死，多发生于良性情况[9]。此外，恶性结节在生长时常常跨越正常组织平面而导致前后径增加，体现在声像图则为纵横比≥1；以往的研究认为，结节的中央型血管和恶性结节呈正相关，但甲状腺微小癌因病灶较小，血供相对大结节往往并不丰富，所以彩色血流在甲状腺微小癌的诊断中意义不大[10]。

3.2 误诊病例分析

虽然经过多年的研究积累已经总结出很多甲状腺微小癌的超声声像图特点，但针对一些不典型的病例，常规超声鉴别诊断依然存在很大难度。很多恶性结节的恶性征象并不明显，例如本研究中共误诊13个结节，有7个结节超声诊断良性而病理结果却显示为甲状腺乳头状癌，其中4个结节表现为中等回声结节，7个结节均边界清晰、形态规则，3个结节无钙化，4个结节伴粗大钙化，纵横比均＜1。以往研究认为，低回声或极低回声才是恶性结节的特点[11]，但当肿瘤内部纤维及血管较丰富时，恶性结节也可能表现为中等回声甚至高回声，如果恶性结节处于早期，侵袭性不强，对周围组织浸润不明显时，结节也可表现出形态规则、边缘清晰等特点；而当肿瘤组织局部坏死，退行性变时出现营养不良性钙化，声像图上也可表现为粗大钙化，这与良性结节中出现的粗大钙化在超声上难以鉴别，本研究误诊的7个结节中，有3个甲状腺乳头状癌超声误诊为桥本甲状腺炎。有研究提出，甲状腺乳头状癌合并桥本甲状腺炎的发生率为0.5%～38.0%，桥本甲状腺炎背景下的恶性结节多为单发，且较易发生淋巴结转移[12]，提示在诊断桥本甲状腺炎时对一些单发结节，尤其是伴有可疑淋巴结的病例要提高警惕。

在超声诊断为恶性而病理诊断为良性的6个结节中，1个结节性甲状腺肿结节为木乃伊结节，镜下显示为结节性甲状腺肿，结节内胶质凝集，伴纤维化及钙化，声像图显示纵横比≥1、多发微钙化等与乳头状微小癌声像图特点非常类似，需要关注病史，在病变同部位曾经有过较大的囊性或囊实性包块才可诊断，此外木乃伊结节的硬度介于正常甲状腺和恶性结节之间，配合弹性成像技术可有明确诊断[13]。另外5个超声诊断恶性而病理诊断为良性的结节包括1个结节性甲状腺肿伴纤维化钙化，2个桥本甲状腺炎，2个亚急性甲状腺炎，声像图均表现为低回声、边界模糊、形态欠规则，多发微小钙化，而且其中2个结节还表现为纵横比＞1，这是由于一些良性结节内部坏死出血，局部修复的瘢痕及纤维化，导致结节边界不清，形态不规则，甚至结节边缘因纤维牵拉出现呈角或毛刺样改变，一些弥漫性病变包括桥本甲状腺炎及亚急性甲状腺炎等因为局部炎性细胞浸润及纤维组织增生，超声声像图也可表现为低回声、边界模糊、形态欠规则；此外一些良性结节的纤维化和浓缩胶质声像图上也可表现为微钙化，当桥本甲状腺炎或亚急性甲状腺炎的炎性细胞浸润及纤维化时，也可导致结节的纵横比≥1，这些病变在常规超声声像图上很难与恶性结节相鉴别，可以借助超声造影、弹性成像以及穿刺活检技术进一步鉴别诊断[14-15]。

超声造影技术在鉴别一些低回声实性结节的良恶性中显现优势，例如同样是低回声的甲状腺微小结节，微小乳头状癌常表达低增强，开始增强时间晚于其周围甲状腺组织，而合并陈旧性出血的结节性甲状腺肿结节则无增强表现，低回声的桥本甲状腺炎结节则常表现为等增强或高增强。良性结节在超声造影时，造影剂早于或与周围甲状腺组织同步进入病灶并达到峰值，消退时较周围组织缓慢或同步，造影剂在结节内部及边缘多均匀，表现高或等增强，低环形增强率，边界清晰；造影剂在恶性结节中表现慢进、快退，结节内部及边缘的造影剂呈现向心性不均匀增强，边界多不清晰[16]。

常规超声结合弹性成像技术在鉴别实性微小结节良恶性方面有较大意义。常见的良性结节如结节性甲状腺肿滤泡内会有丰富的胶质，桥本甲状腺炎或亚急性甲状腺炎结节因为丰富的炎性细胞浸润硬度都很小，而微小癌滤泡内胶质会减少，纤维组织或钙化成分会使结节硬度增强，弹性分级会随之升高，这是超声弹性成像技术鉴别良恶性肿瘤的重要标志[17]。

超声引导下穿刺活检是目前评估甲状腺结节良恶性最准确、最有效的方法，包括细针穿刺细胞学检查（ultrasound guided fine needle aspiration cytology，UG-FNAC）和粗针穿刺（core needle biopsy，CNB），但因为微小结节病变范围小，穿刺难度高，现阶段在微小癌的诊断中应用并不多[18]。

综上所述，彩色超声是现阶段诊断甲状腺微小癌最便捷的方法，但是其诊断过程中，不仅需要对声像图特征进行分析鉴别，对于一些不典型的可疑结节还要结合超声造影、弹性成像以及穿刺活检等技术进一步鉴别诊断，此外还要结合患者的病史以及一些血清学数据进行综合分析，使甲状腺微小癌的超声诊断准确度进一步提高。