吲哚菁绿导航技术联合亚甲蓝在乳腺癌前哨淋巴结活检中的临床应用价值研究△

朱敬军，杨金喆，王哲，任殿泉，韩旭，杨文涛，殷玉敬，张培礼

包头市肿瘤医院乳腺外科，内蒙古 包头 014030

乳腺癌是临床常见的女性恶性肿瘤之一，在中国，乳腺癌的发病率位居女性恶性肿瘤的首位[1]。近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的转变，乳腺癌的发病率呈逐渐上升趋势。乳腺癌患者的淋巴结状态是判断乳腺癌预后的重要因素之一，前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是最先转移肿瘤细胞或原发肿瘤引流区域中最先接受淋巴引流的淋巴结，前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是评估早期乳腺癌腋窝淋巴结转移状态的可靠方法，通过判断腋窝淋巴结的状态，不但可以了解患者的病理分期、预后情况，还能够指导术后治疗[2-3]。目前，外科手术为治疗乳腺癌的首选治疗方法。有研究显示，目前评估腋窝淋巴结状态的主要方法是腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND），但ALND的创伤较大，且不能够为腋窝淋巴结无转移的患者带来生存获益，术后还可能导致并发症的发生，如运动功能障碍、上肢淋巴水肿以及皮下积液等，从而给患者带来较重的生理负担[4]。SLNB能够准确地预测腋窝淋巴结转移的情况，如果SLN无转移，则可以不进行ALND，且它能够在一定程度上避免ALND带来的并发症，改善患者术后的生存情况[5]。亚甲蓝是乳腺癌SLNB领域中应用最广泛的淋巴示踪剂之一；近年来，吲哚菁绿因其荧光特性而逐渐成为SLNB的热点示踪剂[6]。本研究通过比较单独采用亚甲蓝与采用吲哚菁绿导航技术联合亚甲蓝的乳腺癌SLN检出数量及诊断效能，探讨吲哚菁绿导航技术联合亚甲蓝在SLNB中的临床应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年12月至2018年4月包头市肿瘤医院收治的80例乳腺癌患者作为研究对象，依据随机数字表法将患者分为两组，每组40例。观察组患者采用吲哚菁绿导航技术联合亚甲蓝检测乳腺癌SLN，对照组患者采用单独亚甲蓝检测乳腺癌SLN。纳入标准：①女性患者；②术前经穿刺活检、开放手术切除活检、麦默通旋切诊断为乳腺癌；③肿瘤直径≤5 cm；④TNM分期均为Ⅰ～Ⅱ期；⑤年龄为30～70岁。排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女；②有腋窝区手术史、假体植入史、隆胸史；③临床检查已经发现腋窝淋巴结转移；④多中心病灶的乳腺癌；⑤有乳腺区放疗史或新辅助化疗史；⑥对示踪剂过敏；⑦合并精神类疾病。两组患者的基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

两组患者均行常规SLNB。对照组单用亚甲蓝检测SLN，术前5 min于患者的乳晕区皮下注射2 ml亚甲蓝，并对乳腺区进行适当按摩，按摩后5～10 min进行手术，根据淋巴管显影消失的点，在腋皱襞下2.5 cm平行于腋皱襞处做切口，然后依次切开患者的皮肤，进行活检探测，将能够发出荧光的淋巴结定位为SLN。沿着蓝染淋巴管自内向外、自下向上地寻找染色的淋巴结，并对其进行切除。

观察组采用吲哚菁绿导航技术联合亚甲蓝检测SLN，术前2 min注射1 ml的吲哚菁绿并于术前5 min注射2 ml的亚甲蓝，单个注射皮丘的直径＞1 cm，一般注射位置为3～4个点（即患侧乳晕的3：00、6：00、9：00和12：00方位）。注射部位：术前穿刺活检的患者，选择乳晕区皮内注射；术中冰冻为恶性的患者，选择乳晕区皮内注射或原乳腺肿块外上象限皮内注射后对乳腺进行适当按摩，待按摩5～10 min后，通过淋巴管引流路径，探头距离目标部位8 cm，淋巴管示踪1条或者多条，在淋巴管显影消失的点，或者多条淋巴管交汇位置向上1～3 cm处，做皮肤切口，再进行发光或蓝染淋巴结查找。

表1 两组患者的基线资料

切除两组患者所有发光或蓝染的SLN，并送至病理检测，确认无遗漏后，对活检为SLN阴性的患者不实行ALND，对活检为SLN阳性或未检出有SLN的患者实行ALND。

1.3 观察指标

比较两组的SLN检出数量和检出率。根据美国University of Louisville的SLNB评价标准[7]分析检出结果。灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%；特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%；约登指数=（灵敏度+特异度）-1；准确率=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检测方法的SLN检出结果与病理学结果的对照

观察组的灵敏度为100%（22/22），特异度为94.44%（17/18），约登指数为 94.44%，准确率为97.50%（39/40）。对照组的灵敏度为95.24%（20/21），特异度为89.47%（17/19），约登指数为84.71%，准确率为92.50%（37/40）。观察组患者的灵敏度、特异度、约登指数、准确率均稍高于对照组患者，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2、表3）

表2 观察组SLN检出结果与病理结果的对照（n=40）

表3 对照组SLN检出结果与病理结果的对照（n=40）

2.2 两组患者的SLN检出情况

观察组患者共检出158枚SLN，平均SLN为（3.9±1.2）枚；对照组患者共检出94枚SLN，平均SLN为（2.3±1.1）枚。观察组患者的SLN数目多于对照组患者，差异有统计学意义（t=6.216，P＜0.05）。

3 讨论

乳腺癌给患者的生命健康带来了严重的威胁，是当今社会的重大卫生问题之一[8-9]。腋窝淋巴结状态是判断乳腺癌患者预后的重要标志，根据腋窝淋巴结的状态，为乳腺癌患者制定个性化的保守治疗，是目前乳腺外科的发展方向[10]。有研究证明，约70%的早期乳腺癌患者未发生腋窝淋巴结转移，传统的ALND会给乳腺癌腋窝淋巴结无转移患者带来较多的并发症，并且患者的生存、预后情况等无明显改善[11-12]。SLNB是一种评估早期乳腺癌腋窝淋巴结状态的可靠方法，有研究表明，SLNB替代ALND能够降低患者术后并发症的发生率，乳腺癌腋窝淋巴结无转移患者能够避免实行ALND[13-15]。

SLNB能否成功的重要因素是SLN示踪定位，其中，示踪剂具有十分重要的作用[16]。有研究表明，SLN示踪定位方法分为核素法、染料法和综合应用法[17]。有研究显示，核素法对仪器、设备等具有较强的依赖性，其价格昂贵，能够体外显像记录、定位，但是显像时间较长；染料法不需要特殊设备，操作简单，但是其具有较大的盲目性，寻找时过度依赖学习曲线，对操作者的要求较高；综合应用法可以降低假阴性率，提高检出率，但其具有放射性损伤，并且放射性核素的费用较高[18-19]。目前，临床应用最广泛的淋巴示踪剂之一就是亚甲蓝，它具有安全性好、费用低、方法简单等特点，但是这种示踪剂的假阴性较高，检出率较低[20]。因此，临床寻找新的淋巴示踪剂十分必要。有研究显示，吲哚菁绿荧光显示法同时具有染料法和核素法的优点，它能够提高检出率，降低假阴性率，是目前临床研究的热点[21]。本研究结果显示，采用吲哚菁绿导航技术联合亚甲蓝检测淋巴结的灵敏度为100%，特异度为94.44%，约登指数为94.44%，准确率为97.50%，与研究报道相符[11]。

吲哚菁绿是近红外荧光染料，它具有无放射性污染、对比清晰和穿透能力强的特点[22]。有研究发现，吲哚菁绿多应用于各种肝脏疾病的诊断，如肝纤维化、肝硬化等，目前逐渐应用于乳腺癌SLNB，它能够被红外光激发，实时显示淋巴结的情况，可以在荧光示踪下帮助示踪定位[23]。有学者认为，与其他检测方法相比，吲哚菁绿具有更多的优点，不良反应更少，灵敏度更高[24]。有研究证明，无论采用何种示踪剂或手术方法，均会发生假阴性现象，给病理分期、病情诊断以及治疗带来影响，并增加复发率，从而影响治疗效果[25]。本研究发现，采用吲哚菁绿导航技术联合亚甲蓝的平均SLN检出数目多于单独采用亚甲蓝检测；与采用吲哚菁绿导航技术联合亚甲蓝相比，单独采用亚甲蓝检测的灵敏度、特异度、约登指数以及准确率均较低。以上研究结果均证实了采用吲哚菁绿导航技术联合亚甲蓝检测的优点。

综上所述，采用吲哚菁绿导航技术联合亚甲蓝检测SLNB，其灵敏度、特异度、约登指数及准确率均较高，能够提高SLN的检出数量，且临床效果较优，应用价值较高。