3.0TMRI增强扫描在瘢痕妊娠中的临床应用

占波 王亚 江文婷 王宏菁 刘建军

【摘要】 目的：分析3.0T MRI增强扫描在瘢痕妊娠（CSP）中的临床应用。方法：研究对象为2018年7月-2019年5本院收治的50例拟诊CSP的患者，均有完整超声、3.0T MRI影像学检查结果，并经手术病理确诊。以病理诊断结果为金标准，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析3.0T MRI增强扫描在瘢痕妊娠的临床应用价值。结果：MRI诊断CSP 38例，非CSP 12例，与病理结果对照，MRI诊断CSP的曲线下面积值为0.871（0.706～1.000），约登指数0.741，敏感度为92.31%，特异度为81.82%;超声诊断35例CSP，非CSP 15例，与病理结果对照，超声诊断CSP的曲线下面积值为0.774（0.604～0.944），约登指数0.548，敏感度为82.05%，特异度为72.73%;MRI诊断CSP的曲线下面积值高于超声，诊断CSP的敏感度、特异度也高于超声，但差异无统计学意义（字2=1.835、0.114，P=0.175、0.735）。结论：相较于超声，3.0T MRI增强扫描用于瘢痕妊娠诊断具有更高的诊断价值，或可为CSP患者的临床治疗提供更全面的疾病信息，值得临床重视。

【关键词】 3.0T MRI 增强扫描 瘢痕妊娠

[Abstract] Objective： To analyze the clinical application of 3.0T MRI enhancement scan in cesarean scar pregnancy （CSP）. Method： A total of 50 patients with CSP who admitted to our hospital from July 2018 to May 2019 were selected as subjects. They all had complete ultrasound， 3.0T MRI findings and were diagnosed by surgical pathology. With the result of pathological diagnosis as the golden standard， the receiver operating characteristic （ROC） curves were plotted to analyze the clinical application value of 3.0T MRI enhancement scan in CSP. Result： MRI diagnosed 38 cases with CSP and 12 cases without， compared with pathological results， the area under the curve of MRI for diagnosis of CSP was 0.871 （0.706-1.000）， Youden index， sensitivity and specificity were 0.741， 92.31% and 81.82%， respectively. Ultrasound diagnosed 35 cases with CSP and 15 cases without， compared with pathological results， the area under the curve of ultrasound for diagnosis CSP was 0.774 （0.604-0.944）， Youden index， sensitivity and specificity were 0.548， 82.05% and 72.73%， respectively. The area under the curve of MRI for diagnosis CSP was larger than that of ultrasound， the sensitivity and specificity were higher than those of ultrasound， but the differences were not seatisticdly significant （字2=1.835， 0.114， P=0.175， 0.735）. Conclusion： Compared with ultrasound， 3.0T MRI enhancement scan has a greater diagnostic value for CSP. It can provide more comprehensive disease information for clinical treatment of CSP， which is worthy of clinical attention.

[Key words] 3.0T MRI Enhancement scan Cesarean scar pregnancy

First-authors address： Shangrao City Peoples Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.034

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是异位妊娠的一种，其潜伏期较长，且早期并无特异性临床症状，病情相对隐匿，误漏诊风险较高[1]。早诊断、早干预是降低CSP患者子宫破裂、大出血的关键。当前CSP的首选影像学辅助检查方式仍以超声为主，但超声难以定位孕囊着床部位，也难以准确判断孕囊植入肌层的深度。磁共振（MRI）具多方位、多参数成像特点，且具高软组织分辨率，不仅可清晰定位孕囊着床部位，并能帮助临床明确孕囊侵入肌层的深度、孕囊与周围组织的关系[2-3]。当前研究CSP患者MRI影像学诊断价值的临床报道并不鲜见，但至今仍未形成统一标准[4-5]。基于此，本研究回顾性分析本院收治的50例拟诊CSP患者的MRI影像学资料，旨在为CSP的MRI诊断提供参考意见。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般資料 研究对象为2018年7月-2019年5月本院收治的拟诊CSP的患者。纳入标准：（1）有剖宫产史的育龄期妇女;（2）停经，血人绒毛膜促性腺激素（hCG）阳性;（3）均有完整超声、MRI影像学检查资料;（4）均有明确手术病理检查结果。排除标准：（1）入院时生命体征不稳;（2）因生理或心理因素不能接受阴道超声。最终纳入50例，年龄23～40岁，平均（29.87±4.61）岁;停经时间为47～84 d，平均（65.50±18.50）d;39例入院主诉为不规则间断性阴道流血，11例为下腹部明显疼痛;再次妊娠至前次剖宫产时间（3.27±1.25）年，且间隔期内4例有流产史;35例行双侧子宫动脉栓塞术+超声引导下清宫术、15例行药物+超声引导下清宫术治疗;术后常规病理检查确诊39例CSP，其余11例为宫内早孕。患者家属均对本研究知情同意，此次研究已通过医院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 设备 超声检查设备为飞利浦IU22阴道彩超仪，探头频率5.0～7.0 MHz;MRI检查设备为GE HDXT 3.0T MRI扫描仪，配备腹部线控阵线圈。

1.2.2 检查方式 超声：患者均行二维超声检查，先多切面子宫扫查，而后彩色多普勒血流现象对血流情况进行观察。MRI：检查体位为仰卧位，先行常规平扫，采集矢状位T2WI FSE影像，FOV 22 cm×24 cm，层厚4 mm、层间距1 mm、像素间距0.781 mm×0.781 mm;沿子宫长轴横断面行T2WI FSE脂肪抑制序列扫描，FOV 25 cm×32 cm，层厚4 mm、层间距1 mm、像素间距0.781 mm×0.781 mm;横断面FSE T1WI FSE序列，FOV 30 cm×32 cm，层厚4 mm、层间距1 mm、像素间距0.938 mm×0.938 mm;横断面增强扫描，三维容积内插值快速采集序列，FOV 30 cm、层厚4 mm、层间距1 mm、像素间距0.586 mm×0.586 mm。

1.2.3 影像分析 由两位高年资超声科影像学医师、两位高年资MRI影像学医师分别对超声、MRI结果进行分析，包括子宫形态及大小，孕囊着床位置、孕囊大小及形态等，孕囊与周围组织的关系（包括宫腔、宫颈管、剖宫产切口等），孕囊与膀胱间的子宫肌层厚度，孕囊内卵黄囊、胚芽及脉管搏动情况，孕囊周围血流信号;并给出临床诊断结果，取统一意见为最终超声诊断结果，若意见不统一则协商统一。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示;计数资料以率（%）表示，比较字2检验或连续校正字2检验，MRI对CSP的诊断价值采用受试者工作特征（ROC）曲线分析，以曲线下面积值反映诊断效能，越接近于1提示诊断效能越高，检验水准α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声影像学特点及诊断价值 超声可见所有患者子宫体下段有不同程度增大，均可见孕囊，孕囊大小为（10 mm×6 mm×7 mm）～（46 mm×40 mm×48 mm），且孕囊位于宫颈口内，与剖宫产瘢痕处接近，其中孕囊位于宫颈内口水平21例，其余均位于宫腔下段;35例孕囊部分嵌入肌层;37例无明显回声，呈双环征，为单纯孕囊型，另13例有中低混合回声，为混合包块;29例可见卵黄囊，17例可见胚芽结构，20例可见胎心搏动;2例有宫腔积血;孕囊与膀胱间子宫基层厚度为1.2～20.0 mm，孕囊及周围均可探及血流信号，最终确诊35例CSP（阳性），宫内早孕（阴性）15例，与病理结果对照，超声诊断CSP的曲线下面积值为0.774（0.604～0.944），约登指数0.548，敏感度为82.05%、特异度为72.73%，见表1和图1。

2.2 MRI影像学特点及诊断价值 患者子宫体均不同程度增大、子宫前下壁不同程度变薄，子宫内膜增厚，孕囊大小（10 mm×8 mm×7 mm）～（46 mm×39 mm×42 mm），均位于子宫前壁下端段峡部切口瘢痕周围，与切口瘢痕的距离为0～21 mm，其中23例孕囊位于瘢痕处，其余贴近瘢痕边缘处;其中35例T1WI低信号、T2WI及脂肪抑制序列高信号，孕囊包膜T1WI等信号，为单纯囊状结构;15例孕囊与基层分解模糊，孕囊附着于子宫下端前壁，表现为混杂信号团;10例孕囊内T1WI表现为等信号、稍低或高混杂信号，T2WI为高低混杂信号，孕囊与子宫基层分解不清，提示孕囊合并出血现象;35例孕囊向基层发展，子宫壁最薄处基层厚度1～7 mm，且4例压迫膀胱、8例子宫浆膜面欠连续，另15例孕囊向宫腔内生长，子宫壁最薄处基层3～17 mm;8例可见胚芽解构（5例T2WI可见点状低信号、3例可见条状低信号），不能区分胚芽与卵黄囊、不能判断胎心搏动;孕囊与膀胱间子宫基层厚度1～22 mm;12例宫腔出血，表现为T1、T2短信号;21例宫腔周围有积液，4例子宫与膀胱有明显粘连。MRI诊断CSP 38例（阳性），非CSP12例（阴性），与病理结果对照，MRI诊断CSP的曲线下面积值为0.871（0.706～1.000），约登指数0.741，敏感度为92.31%、特异度为81.82%，见表2和图1。

2.3 MRI诊断价值与超声比较 MRI诊断CSP的曲线下面积值高于超声，诊断CSP的敏感度、特异度也高于超声，但差异均无统计学意义（字2=1.835、0.114，P=0.175、0.735）。

2.4 典型病例 女，年龄33周岁，停经时长44 d，因阴道少量出血3 d就诊;MRI可见T1WI宫腔内类圆形低信号孕囊，孕囊内可见结节两枚，T1稍短信号（图2A）;矢状位孕囊高信号，孕囊位于子宫前壁下端，局部子宫基层变薄（图2B）;可见孕囊不均匀高信号，周围有线状等信号囊壁，子宫底、子宫后壁及前壁局部均可见局部肌肉增厚，有多个类圆形低信号影（图2C），拟诊多发子宫肌瘤，后经手术病理诊断为CSP。

3 讨论

临床报道指出，多数CSP患者早期并無特异性症状，多以停经后无痛性阴道流血常见，或清宫术中出血多、清宫术后持续阴道流血为主，且查体无阳性体征[6]。在CSP的筛查中，超声被认为是金标准，尤其是经阴道超声，其可依据滋养血管来源对孕囊着床位置及孕囊着床位置与剖宫产子宫切口位置的关系，但仅能依据孕囊周围血流分布情况预测其与切口肌层是否发生粘连或植入，难以准确判断孕囊是否植入子宫基层[7]。这也是超声诊断CSP特异度不佳，且难以鉴别CSP与子宫颈妊娠、先兆流产，也难以对肌层、宫旁组织病变范围进行全面评价[8]。这在本研究中也有体现，与病理结果对照，超声诊断CSP敏感度为82.05%，特异度则仅为72.73%，敏感度略低于陈丽等[9]研究90.90%，但特异度高于其报道的50.00%，分析或因操作者经验、检查切面的不同所致。由此亦可见，探究更客观、准确的CSP诊断方式十分必要。

MRI用于CSP的最显著优势便是其可多方位、多序列成像，且组织分辨率佳，较超声而言，MRI不仅显示更清晰，也能反映更多细节[10]。既往研究报道，MRI不仅可帮助临床分辨子宫内膜、宫腔、剖宫产子宫瘢痕与孕囊的关系，也能通过MRI图像观察异位妊娠的特异度表现，如血块内部的树状结构，但超声不能显示血管内部信息[11]。本研究显示，与病理结果对照，MRI诊断CSP的曲线下面积值为0.871，敏感度为92.31%、特异度为81.82%，且MRI诊断CSP的曲线下面积值、敏感度及特异度均高于超声比较，但差异均无统计学意义（P>0.05），这与刘倩等[12]报道结论相似。同时，不同CSP分型患者其治疗方案也存在差异，一般CSP1型患者的病灶多局限凸向宫腔，宫腔镜或B超监测下清宫，识别孕囊及其种植部位周围血管分布后便可分离孕囊与子宫壁，电凝创面止血，防止危重并发症发生;而CSP2型患者，其孕囊植入肌层较深，向外突出，邻近膀胱受压，且病灶表达，此时对病灶周围血流丰富患者多主张术前UAE或术中行子宫动脉阻断术减少术中出血量，而后再行宫腔镜下妊娠病灶切除手术;若术前存在盆腔内粘连严重或子宫破裂，则直接开腹子宫动脉阻断术+妊娠病灶切除+子宫修补术[13-14]。而MRI检查还可清晰显示孕囊在子宫前壁着床的位置、分型，对病灶与周围组织的关系、胎盘内外新鲜或陈旧性出血等进行显示;再者，MRI对血流信号极为敏感，临床也将其作为评价CSP患者预后的重要指标，并可为CSP患者手术方式的确定提供参考依据[15-16]。拟将MRI在CSP治疗中的应用作为下阶段研究目的，持续补充及完善MRI在CSP中的临床应用。

综上所述，对拟诊CSP的患者，MRI或具更高的诊断鉴别价值，但基于本研究样本数量相对较小，加之样本仅为一个医院的CSP患者，影像学表现代表性尚存欠缺。因此，CSP的MRI影像学研究仍有极大深入探究空间，仍有待采集大样本量后持续补充及完善。

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（收稿日期：2019-08-01） （本文编辑：程旭然）