胬肉术后复发危险因素Logistic回归分析及复发概率风险预测模型的构建

刘鹏里

【摘要】 目的：探讨翼状胬肉切除术后胬肉复发的危险因素并构建复发概率风险预测模型。方法：对翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术治疗的72例翼状胬肉患者的临床资料进行回顾性分析，比较未复发组与复发组相关指标的差异，然后对复发可能的相关危险因素进行Logistic回归分析。结果：通过Logistic回归分析：术后CAD（转换）、术后3个月BUT差异有统计学意义（P<0.05），术后CAD（转换）每增加一单位（25°），复发的风险增加2.6倍，术后BUT每增加1秒，复发的风险降低88.6%。根据回归结果建立胬肉复发概率风险预测模型：P=EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）/[1+EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）]，ROC曲线AUC=0.929，最佳截断点为0.297。结论：术后散光的增加、术后泪膜破裂时间的缩短为翼状胬肉术后复发的危险因素之一，构建的胬肉复发概率风险预测模型对胬肉复发具有一定的预警作用。

【关键词】 胬肉复发 危险因素 回归分析 复发预测模型构建

[Abstract] Objective： To investigate the risk factors and establishment of prediction model for relapse after pterygium excision. Method： The clinical data of 72 patients with pterygium after operation of pterygium combined with corneal limbal stem cell transplantation was collected through reviewing analysis and observed the differences of related indicators which were divided into healing group and relapse group. Logistics regression analysis were used to investigate the risk factors asscoiated with recurrence after pterygium excision. Result： Logistic regression analysis showed that postoperative astigmatism （conversion） and postoperative tearfilm break-up time after 3 months were statistically significant between two groups （P<0.05）. Postoperative astigmatism （conversion） every increased 1 unit （25°）， the risk of recurrence of pterygium would increase 2.6 times， and postoperative tearfilm break-up time every increased 1 second， the risk of recurrence of pterygium could reduce to 88.6%. The prediction model for relapse was as the following： P= EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）/[1+EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）]. The area under receiver operating characteristic curve was 0.929， the best cut-off point was 0.297. Conclusion： The risk factors for relapse after pterygium excision are postoperative astigmatism and postoperative tear film break-up time. The prediction model for relapse after pterygium excision has early warning function.

[Key words] Recurrence of pterygium Risk factors Regression analysis Establishment of prediction model for relapse

First-authors address： The Seventh Hospital of Fuzhou， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.033

翼狀胬肉为眼表常见疾病，不仅对美观造成影响，严重的可导致视力下降，目前临床治疗主要以手术切除为主，单纯行胬肉切除复发率高，为20%～70%[1-2]，临床上为了降低术后胬肉的复发率，对胬肉的手术方式、方法进行不断的改进，采取了各种办法，如角膜缘干细胞移植术、羊膜移植、丝裂霉素湿敷等，但术后复发率仍较高，平均为7%～20%，且存在多次手术后仍有复发的病例，如何减少胬肉的复发为困扰眼科医生的棘手问题[3-4]。本研究通过对胬肉手术患者开展随访研究，对复发的可能相关危险因素进行Logistic回归分析，并建立复发概率风险预测模型，对胬肉复发提前预警，便于临床上采取措施及时予以干预，预防胬肉的复发。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年5月-2017年6月本科收治的72例翼状胬肉患者。纳入标准：据《临床诊疗指南：眼科学分册》诊断标准，术前诊断为原发性翼状胬肉;术前胬肉处于进行期（胬肉头部：隆起且侵及角膜缘≥2 mm;体部：肥厚、充血，可见扩张充血的血管）;均行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术;胬肉术后随访期均为2年以上。排除标准：曾有眼部手术或外伤史;有角膜接触镜佩戴史;患有其他眼科疾病（如眼睑炎、结膜炎、泪道阻塞）及结缔组织病等其他全身严重疾病。其中男24例，女48例;年龄35～67岁，平均（49.71±7.32）岁;患眼为左眼34例，右眼38例;术后胬肉复发14例，未复发58例。该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法 先对胬肉复发的相关危险因素[年龄、性别、病程、是否有高血压病、糖尿病、是否在户外工作、是否有饮酒史、患眼位置、术前胬肉大小、术前及术后3个月散光（CAD）、术前及术后3个月泪膜破裂时间（BUT）]进行单因素分析，再对单因素分析有统计学意义的危险因素进行多因素Logistic回归分析，同时构建复发概率风险预测模型，利用ROC曲线求得最佳截断点，确定预测模型预警的阈值。以此阈值为界，比较预测模型公式计算得到的P值，如大于该值则判断为复发的可能性大，小于该值则判断为复发的可能性小。ROC曲线是以灵敏度为纵坐标，以1-特异度为横坐标绘制的曲线，曲线下面积（AUC）越大，诊断准确性越高。利用ROC曲线求得各个坐标点的约登指数（灵敏度+特异性-1），取约登指数最大值对应的点为最佳截断点，确定预警的阈值。

1.3 统计学处理 采用SPSS Modeler 18.1统计学软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。Logistic回归分析以术后随访期间胬肉是否复发为因变量。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胬肉复发危险因素的单因素分析 对未复发组与复发组的相关危险因素进行单因素分析，两组术后3个月CAD、术后3个月BUT比较，差异均有统计学意义（P<0.001），见表1。

2.2 胬肉复发的多因素Logistic回归分析并构建复发概率风险预测模型 采用二分类Logistic回归评估术后3个月CAD、术后3个月BUT对胬肉复发的影响。为便于解释，将术后CAD数值进行单位转换，以25°为一单位，术后CAD（转换）=术后CAD*100/25。将术后CAD（转换）、术后3个月BUT纳入二分类Logistic回归分析，结果提示：术后CAD（转换）、术后3个月BUT比较差异有统计学意义（P<0.05），术后CAD（转换）每增加一单位（25°），复发的风险增加2.6倍，术后BUT每增加1秒，复发的风险降低88.6%（表2）。根据回归结果构建的胬肉复发概率风险预测模型，差异有统计学意义（字2=33.449，P<0.001）。根据回归结果建立胬肉复发概率风险预测模型：P=EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）/[1+EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）]。

2.3 ROC曲线及最佳截断点 采用Hosmer-Lemeshow检验构建的复发概率风险预测模型的拟合程度，最终模型H-L检验字2=11.099，P=0.196，说明模型的拟合程度较好。通过受试者工作曲线（ROC）下面积（AUC）评价模型的鉴别效度，最終模型AUC=0.929（图1）。患者复发概率风险预测模型的约登指数最大值为0.805，所对应的最佳截断点为0.297（表3）。可将患者术后CAD（转换）、术后BUT值代入预测模型中，计算得到的P值，若大于0.297则判断为复发的可能性大，小于0.297则判断为复发的可能性小。

3 讨论

翼状胬肉为眼表常见疾病之一，为角膜缘处的血管或组织在外源因素的刺激下发生的非感染性慢性炎症[5]，病理改变表现为血管、弹力纤维及胶原纤维的增生及炎性细胞的浸润[6]。目前手术切除胬肉仍为临床上翼状胬肉治疗的最有效办法[7]，尽管临床上对胬肉的手术方式进行不断的改进，但仍无法完全解决胬肉复发的问题。术后胬肉复发，其临床表现有时较术前更严重，胬肉过度增生，甚至可导致眼球粘连、眼球活动功能受限。手术损伤及术后发生的炎症反应，可激活存在于残留胬肉组织中的成纤维细胞、血管因子，同时导致细胞外的基质蛋白沉积，从而诱发纤维血管组织的增生，同时术后角膜、结膜细胞长时间缺氧，均可激活血管生长因子，导致胬肉复发[8]。

章淼英等[9]研究发现，胬肉的产生和复发与存在于角膜缘的干细胞的缺乏或其功能不良具有密切相关性。存在于角膜缘的干细胞具有分化功能，能分化为角膜缘上皮细胞和结膜杯状细胞，对细胞、组织的异常增生具有抑制作用，可维持眼表的平衡及功能[10]，同时结膜杯状细胞亦参与了泪膜黏液层的形成[11]。泪膜作为眼表的重要结构，分为脂质层、水液层及黏液层，其均匀分布于角膜及结膜表面，稳定的泪膜对于维持眼表功能起着重要的作用，泪膜功能是否稳定可反映出角膜缘干细胞的功能状态[12]。稳定的泪膜功能有赖于角膜表面是否规则，胬肉术后角膜表面胬肉残留会导致角膜表面规则性下降，引起黏蛋白在眼表的不均匀分布，导致泪液的水液层和脂质层附着困难，从而引起泪膜的稳定性下降，不仅引起泪液的蒸发过强，而且导致角膜上皮对变性的胬肉组织难以形成有效的屏障作用，易致胬肉复发[13]。

BUT可反映泪膜的稳定性，可用于评价角膜修复情况及泪膜功能[14-15]。崔心瀚等[16]研究发现BUT的缩短与翼状胬肉的发生具有密切相关性。泪膜对眼表组织具有保护作用，BUT的缩短减弱了泪膜的保护作用，造成角膜、结膜组织直接暴露在空气中，易导致慢性炎症性改变，从而刺激胬肉的发生[17]。本研究中单因素分析结果显示术后患者的BUT较术前均有提高，说明移植的角膜缘干细胞参与了眼表泪膜功能的重建[18]。复发组术后BUT时间比未复发组短，差异有统计学意义（P<0.001），说明复发组泪膜稳定性低于未复发组。多因素Logistic回归分析提示，术后BUT（OR=0.114），提示术后BUT每增加1秒，复发的风险降低88.6%。

同时角膜面残留的胬肉组织可对角膜造成牵拉，造成角膜形态变化及泪膜分布不均匀，进而改变其弧度产生散光及引起BUT的缩短[19]。胬肉组织残存，尤其是角膜面及结膜下是胬肉复发的基础。本研究中单因素分析结果提示复发组与未复发组术后散光比较，差异有统计学意义（P<0.001），考虑与角膜面残留的胬肉组织有一定的关系。多因素Logistic回归分析提示，术后CAD（转换）OR=2.66，提示术后CAD每增加一单位（25°），复发的风险增加2.6倍。彻底清除增生和变性的胬肉组织是防止翼状胬肉术后复发的关键[20]。

本研究通过多因素Logistic回归分析构建的胬肉复发概率风险预测模型，利用ROC曲线，确定预警的阈值为0.297，可将患者术后CAD（转换）、术后BUT值代入预测模型中，计算得到的P值，若大于0.297则判断为复发的可能性大，小于0.297则判断为复发的可能性小。此模型对胬肉术后的复发具有一定的预警作用，便于临床中提早予以干預及治疗，降低复发率，具有一定的临床价值。

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（收稿日期：2019-07-13） （本文编辑：程旭然）