中国医学创新目次多模式组合透析对尿毒症维持性血液透析患者氨基末端BNP、铁蛋白的影响

万莉 邓晓风 唐玲 代青 周莹 舒月 唐贵文

【摘要】 目的：探討多模式组合透析对维持性血液透析（MHD）患者血氨基末端BNP、铁蛋白水平的影响。方法：采用前瞻性随机对照研究（RCT）方法，选择2016年12月-2017年12月在贵阳市第二人民医院肾内科血液净化中心接受MHD>3个月的120例慢性肾衰竭（CRF）尿毒症患者，按随机数字表法分为血液透析（HD）组（每月8次HD）、HD+血液血透滤过（HDF）组（每月8次HD+每月1次HDF）、HD+HDF+血液灌流（HP）组（每月8次HD+每月4次HDF+每月1次HP），每组40例。所有患者治疗前及治疗6、12个月后在体外循环管路静脉端采血，采用电化学发光法检测血清氨基末端BNP、铁蛋白水平。结果：120例MHD患者最终均纳入研究，无中途退出、撤出病例。三组患者治疗前血清血氨基末端BNP、铁蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，三组患者治疗6、12个月后血清氨基末端BNP、铁蛋白均持续下降，且HD+HDF+HP组

【关键词】 多模式组合透析 血氨基末端BNP 铁蛋白

[Abstract] Objective： To investigate the effect of multi-mode combined dialysis on the levels of BNP and ferritin in the blood of maintenance hemodialysis （MHD） patients. Method： A total of 120 uremic patients with chronic renal failure （CRF） who received MHD > 3 months from December 2016 to December 2017 in the blood purification center of the department of nephrology of the Second Peoples Hospital of Guiyang were selected by prospective randomized controlled study （RCT）. According to the random number table， the patients were divided into hemodialysis （HD） group （8 times per month）， HD + hemodiafiltration （HDF） group （8 times per month HD + 1 time per month HDF）， HD + HDF + hemoperfusion （HP） group （8 times per month HD + 4 times per month HDF + 1 time per month HP）， with 40 cases in each group. All patients were sampled at the venous end of extracorporeal circulation pipeline before treatment， 6 months and 12 months after treatment， and serum amino terminal BNP and ferritin levels were detected by electrochemical luminescence. Result： A total of 120 MHD patients were included in the analysis and no cases were withdrawn or withdrawn. There were no significant differences in serum levels of BNP and ferritin before entering the three groups （P>0.05）. Compared with before treatment， serum amino-terminal BNP and ferritin in the three groups all decreased continuously after 6 and 12 months of treatment， and the differences between HD+HDF+HP group and HD+HDF group were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Multi-mode combined dialysis can reduce the levels of BNP and ferritin in patients with maintenance hemodialysis of uremia， thus improving dialysis sufficiency and prolongating patients life.

[Key words] Multi-mode combination dialysis Blood amino terminal BNP Ferritin

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Guiyang， Guiyang 550081， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.016

近年来，血液净化技术的发展极为迅速，维持性血液透析（MHD）是终末期肾病（ESRD）患者主要的治疗方式之一[1-3]。虽然血液透析（HD）能够替代肾脏排泄功能、改善症状、延长生命，但仍有相当一部分患者死于并发症。有研究表明，血清铁蛋白、血氨基末端BNP是诊断MHD患者左心功能不全以及血容量负荷增高的一个灵敏指标，血清铁蛋白与全身微炎症状态严重程度有关[4]。血氨基末端BNP是心室超负荷时[如左室舒张期末压（LVEDD）升高]，最敏感和最具特异性的指标之一[5-6]。因此，本研究旨在观察多模式组合透析及普通透析对尿毒症患者体内血清铁蛋白、BNP水平的影响，为MHD患者选择合理治疗方式提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性随机对照研究（RCT）方法，选择2016年12月-2017年12月在本院接受MHD>3个月的慢性肾衰竭（CRF）尿毒症患者120例，按随机数字表法分为HD组、HD+血液滤过（HDF）组和HD+HDF+血液灌流（HP）组，每组40例。纳入标准：确诊尿毒症且行MHD>3个月;年龄>25岁且<70岁。排除标准：妊娠期;存在急性心功能衰竭、急慢性感染、呼吸衰竭及肝功能损害。剔除标准：研究期间放弃治疗、中途退出研究、或死亡病例。本研究符合医学伦理学标准，经医院医学伦理委员会批准，所有治疗和检测均获得患者或家属知情同意。

1.2 血液净化方案 HD组患者应用德国费森尤斯4008s透析机进行HD，每月8次;采用德国费森尤斯FX80聚砜膜透析器，超滤系数44 mL/（h·mm Hg），膜面积1.8 m2。HD+HDF组在每月8次HD基础上，其中1次联合应用德国费森尤斯5008s血滤机进行HF;采用FX800聚砜膜透析器，超滤系数63 mL/（h·mm Hg），膜面积1.8 m2。HD+HDF+HP组在每月8次HD基础上，其中4次联合HDF、1次联合HP，应用爱尔YTS100活性炭灌流器进行。

1.3 观察指标 所有患者分别于入组前及入组后6、12个月从体外循环管路静脉端采血5 mL，离心取上清液，-20 ℃冰箱保存备检。（1）血氨基末端BNP检测，采用电化学发光法检测水平，操作按试剂盒（郑州安图公司）说明书进行。（2）铁蛋白检测，采用电化学发光法检测血清铁蛋白水平，操作按试剂盒（美国贝克曼公司）说明书进行。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件分析数据。计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用F检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 120例MHD患者均纳入研究，无中途退出、撤出病例。其中男61例，女59例，年龄29～60歲，平均（45±15）岁。HD组、HD+HDF组、HD+HDF+HP组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 三组患者治疗前后血氨基末端BNP水平比较 三组患者治疗前血氨基末端BNP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;与治疗前比较，三组患者治疗6、12个月后血氨基末端BNP水平均呈持续下降趋势，且HD+HDF+HP组

2.3 三组患者治疗前后铁蛋白水平比较 治疗前，三组铁蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗6、12个月后，三组铁蛋白水平均低于治疗前，且HD+HDF+HP组

3 讨论

随着血液净化技术迅速发展，尿毒症患者生存期延长，如何科学合理地选择血液净化方式提高尿毒症患者生存质量、降低尿毒症并发症发生率变得日益重要。尿毒症患者体液中有许多代谢产物集聚，根据毒素相对分子质量分为小、中、大分子[7]，小分子毒素代表物质为尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）等，中分子毒素代表物质为β2-微球蛋白（β2-MG），大分子毒素代表物质为甲状旁腺激素（PTH）。这些物质与蛋白结合毒素在体内过多蓄积，可产生各种尿毒症症状，如皮肤瘙痒、免疫反应性甲状旁腺激素（iPTH）及β2-MG增高[8-9]。长期以来，对于MHD尿毒症患者的治疗仍采取常规HD为主;而普通透析器主要清除小分子毒素，对中分子物质几乎无清除作用。虽然随着高通量透析器的问世，以及血液透析滤过（HDF）技术的开展，增加了中、大分子物质的清除[10]，对改善尿毒症患者心功能起到积极作用[11];但蛋白结合毒素清除率仍很低，患者顽固性皮肤瘙痒等临床症状仍难以改善。近年来，由高分子材料制成的具有广谱、高效吸附作用的大孔灌流器在临床上广泛应用，对中、大分子毒素及蛋白结合毒素有着明显的清除作用，HD联合HP治疗在临床上已取得较好的疗效[9，12-13]。基于不同血液净化模式的特点，本研究分析了单纯HD及多模式组合透析对尿毒症患者体内血氨基末端BNP、铁蛋白水平的影响。

CKD患者广泛存在血管中膜钙化，造成动脉僵硬度增加，顺应性下降，从而增加左心室负荷，导致左心室肥厚[14]。尿毒症MHD患者死亡的主要原因包括心血管疾病、脑血管疾病、感染等，其中心血管疾病并发症占50%，其发生率为非尿毒症人群的10～20倍[15]。血氨基末端BNP可以作为预测心力衰竭患者是否发生终点事件的独立预测因子[16]。血氨基末端BNP是心室超负荷时最敏感和具特异性的指标之一，是由心脏分泌的神经激素，也是调节人体体液容量平衡的重要激素[17]。在心室容积增加时，BNP分泌增多，其血浆水平受血容量影响，水钠潴留血容量增加时，BNP释放增加[18]。尿毒症患者常合并水钠潴留、血容量升高，本研究数据显示尿毒症患者BNP水平均显著升高。血清铁蛋白与全身微炎症状态严重程度有关，由于体内微炎症状态可导致功能性铁缺乏，将导致难治性贫血，最终导致患者左心室肥厚致心功能急剧恶化[19-20]。本研究中通过不同透析模式观察血氨基末端BNP和铁蛋白的变化，发现HD+HDF+HP多模式组合透析在清除体内血氨基末端BNP方面优于HD+HDF或单纯HD治疗。