4C延续护理对老年留置胃管患者及照顾者的影响

柳静静 陆巧葱 梅婷 侯香传 黄敏华

【摘要】 目的：探究4C延續护理对老年留置胃管患者及照顾者的影响。方法：选取2016年9月-2018年1月本院需携带胃管出院的老年患者100例，同时选取其照顾者100例，按照随机数字表法分为两组，每组各50例。对照组实施干预的内容主要为照顾者鼻饲操作技能及应对能力、患者生理功能、家属或照顾者满意度、照顾者负担，观察组入院后5～7 d确定患者带胃管出院，由病房护士提出护理会诊，老年专科门诊护士利用4C延续护理模式进行个案管理，出院后转介春晖中心及其他医务社工提供延续护理服务。比较护理干预3个月后两组营养状况，包括三头肌皮肤折褶厚度（TSF）、臀肌围（MAC）、白蛋白（ALB），洼田饮水试验结果、误吸情况发生率、照顾者胃管喂饲知识调查问卷评分、患者自我感受负担各维度测评结果，以了解护理服务质量。结果：干预后，观察组TSF、MAC、ALB均明显高于对照组（P<0.05）。观察组发生误吸12例，而对照组发生误吸38例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。利用洼田饮水试验对患者进行筛查，干预后观察组洼田饮水试验3级40例，4级2例，5级8例;对照组3级21例，4级6例，5级13例，两组干预后级别构成差异比较均有统计学意义（P<0.05）。两组患者的自我感受负担各维度测评结果显示，观察组明显低于对照组，观察组照顾者胃管喂饲知识调查问卷得分优于对照组（P<0.05）。结论：4C延续护理模式可有效提高老年留置胃管患者的营养状况与照顾者的胃管喂饲知识，降低误吸情况的发生，并降低照顾者心理负担。

【关键词】 4C延续护理 老年 留置胃管 照顾者

[Abstract] Objective： To explore the effect of 4C extended care on elderly patients with indwelling gastric tube and caregivers. Method： This study included 100 elderly patients who were discharged from the hospital from September 2016 to January 2018 and 100 patients who were enrolled in the hospital. The randomized digital method was divided into 2 groups， 50 cases each， and the control group intervened. The content is mainly for the caregivers nasal feeding operation skills and coping ability， the patients physiological function， family or caregiver satisfaction， and the caregivers burden. The observation group is determined to be discharged from the hospital with a gastric tube 5-7 days after admission， and the nursing staff of the ward is proposed for nursing consultation. The elderly specialist outpatient nurses used the 4C extended care model for case management. After discharge， they were referred to Chunhui Center and other medical social workers for extended care services. After 3 months of nursing intervention， the nutritional status of the two groups were compared， including triceps skin fold thickness （TSF）， gluteus circumference （MAC）， albumin （ALB）， Wada drinking water test results， the incidence of aspiration， the questionnaire score of caregivers gastric tube feeding knowledge， and the evaluation results of patients self perceived burden. Result： After intervention， the TSF， MAC， and ALB of the observation group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. There were 12 cases of aspiration in the observation group and 38 cases of aspiration in the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）.The patients were screened by Wada drinking water test. After intervention，the results showed that there were 40 cases of grade 3， 2 cases of grade 4 and 8 cases of grade 5 in the observation group; 21 cases of grade 3， 6 cases of grade 4 and 13 cases of grade 5 in the control group， there were significant differences between the two groups （P<0.05）. the differences in grade composition after intervention were statistically significant （P<0.05）. The evaluation results of the self-experience burden of the two groups of patients showed that the observation group was significantly lower than the control group， and the score of the stomach tube feeding knowledge questionnaire for caregivers in the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： 4C continuation nursing mode can effectively improve the nutritional status of elderly patients with indwelling gastric tube and the stomach tube feeding knowledge of the caregiver， reduce the occurrence of aspiration and reduce the psychological burden of the caregiver.

[Key words] 4C continuation nursing Old age Indwelling gastric tube Caregiver

First-authors address： Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University， Foshan 528200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.023

人口老龄化已成为世界各国共同关注的问题之一。失去自理能力的老人逐年递增，平均住院日缩短[1]。长期住院治疗对于老年慢性病患者并不现实，病情稳定后大部分患者需要居家照料，因此迫切需要实施延续护理服务。老年人留置胃管比例高、并发症多等导致照料难度加大[2]。已有研究将延续护理模式引入香港，并针对慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾病等诸多慢性病进行专项研究，提出了4C特色的延续护理模型[3]。所谓4C，即全面性、协调性、延续性、协作性，目前，国内关于延续护理的诸多研究都是延续了4C特色。全面性是指综合评估患者的健康问题，并预见患者的健康需求，包括客观健康评价、主观健康需要及心理社会方面的评价。协调性指多专业不同层次照护内容的协调与对接。协作性指不同专业间的协作，也包括健康服务提供者及接受者之间的协作互动[4]。本研究采用4C延续护理模式对留置胃管出院的老年患者及照顾者进行干预。院内老年护理门诊以护理会诊的形式由专科护士在患者住院期间进行个案管理，实施全面评估和照顾者培训知识和技能培训等，出院前转介春晖中心医务社工，由医务社工按计划进行个案随访跟进。老年专科护士具有丰富的知识和临床经验，而社工与社区居民关系好，擅长社会关系处理和实施心理支持，通过培训能承担随访工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月-2018年1月于本院需携带胃管出院的老年患者及其照顾者各100例。（1）纳入标准：①患者年龄≥60岁;留置胃管出院，BADL<60分。②照顾者年龄>18岁，能够独立照顾患者，与医护人员、患者、家属能良好沟通者;照顾持续时间≥3个月，自愿参加。（2）排除标准：①患者病情复杂不宜居家照护者。②照顾者本人自身健康水平严重受损，患有精神疾病者;对患者没有爱心、耐心、责任心，理解能力差者，不能通过微信、固定电话或手机联系。采用随机数字表法对患者进行分组，分为对照组（常规的护理模式）和干预组（4C延续护理模式），每组各50例。患者均签署知情同意书，该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 对照组入院后5～7 d确定患者带胃管出院，由病房护士进行个案管理，出院后电话回访3次，分别是：第1、4、8周。内容主要为照顾者鼻饲操作技能及应对能力、患者生理功能、家属或照顾者满意度、照顾者负担等。观察组入院后5～7 d确定患者带胃管出院，由病房护士提出护理会诊，老年专科门诊护士利用4C延续护理模式进行个案管理，出院后转介春晖中心医务社工提供延续护理服务。具体内容如下：（1）本院成立医护专业团队，主要有资深的专业医师、护士、营养师及社工组成。（2）本院的医护团队对社区社工进行为期1个月的课程及技能培训和考核，总共是4次课程。课程内容分别是涉及个案随访表格的使用;老年留置胃管患者的饮食、体位、口腔清洁、营养等方面。（3）具体的干预活动：①出院前2～3 d，个案护士转介医务社工，介绍患者及照顾者基本情况。②出院后第1周，由护士、社工使用个案评估表进行家居访视评估患者出院后情况，专业护士相应的针对性的指导意见。③出院后第2、4、8、12周，由社工使用个案随访表格进行家居访视后将患者的相应情况电话反馈给专业护士，专业护士根据社工提供的信息进行指导。

1.3 观察指标与判定标准 （1）对比分析两组患者干预前后的三头肌皮肤折褶厚度TSF（cm）、臀肌围MAC（cm）、白蛋白ALB（g/L）。（2）比较两组洼田饮水试验结果：患者端坐，让患者喝下两三口水，如无问题，将30 mL温开水，如往常一样饮用，1级：无呛咳，并能顺利咽下;2级：1次呛咳，能咽下;3级：能1次咽下，但有呛咳;4级：分2次以上咽下，但有呛咳;5级：频繁呛咳，不能全部咽下[5]。（3）比较两组误吸发生的次数，统计误吸情况发生率[6]。（4）比较两组胃管喂饲知识调查问卷：根据护理学中留置胃管的鼻饲方法，针对居家鼻饲自行设计调查鼻胃管喂饲知识调查问卷，该问卷经过相关专家审阅修改，问卷有33个问题，包括鼻饲前、中、后的方法、注意事项及并发症的预防，问卷题型全部为选择题，照顾者根据自身掌握情况，分为非常了解3分，部分了解2分，一般了解1分，不了解0分。以笔答形式进行调查，并计分。（5）比较两组患者自我感受负担各维度测评，通过三个维度进行评估，情感因素、身体因素、经济因素三个维度，每个维度按负担的轻重1～5分5级评分，其中1分表示从来不，5分表示几乎经常[7]。各条目得分相加为总分，得分越高表示患者自我感受负担越重，量表总分为50分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组患者及照顾者基线资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1、2。

2.2 两组患者营养状况指导后体征对比较 干预后，观察组TSF、MAC、ALB均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），見表3。

2.3 两组洼田饮水试验试验结果 利用洼田饮水试验对患者进行筛查，干预前，洼田饮水试验3级5例，4级20例，5级25例;对照组50例，其中3级5例，4级21例，5级24例。两组各级别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后观察组洼田饮水试验3级40例，4级2例，5级8例;对照组3级21例，4级6例，5级13例。两组各级别比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组患者吞咽障碍患者误吸的发生情况比较 观察组发生吞咽障碍患者的误吸发生12例（24.0%），其中刺激性呛咳4例，气急3例、发绀2例、窒息0例，发音异常3例。而对照组发生吞咽障碍患者的误吸发生有38例（76.0%），其中刺激性呛咳10例，气急8例、发绀8例、窒息0例，发音异常12例，两组比较差异有统计学意义（字2=4.036，P=0.026）。

2.5 两组照顾者胃管喂饲知识调查问卷评分结果比较 干预前，兩组照顾者胃管喂饲知识调查问卷评分结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组胃管喂饲知识调查问卷评分为（2.23±0.33）分明显优于对照组（1.76±0.29）分（P<0.05）。见表4。

2.6 两组患者自我感受负担各维度测评比较 两组患者的自我感受负担各维度测评结果比较，观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

当前人口老龄化已成为世界各国共同关注的问题之一。2015年年末国家人口数据显示60岁及以上人口为21 242万人，占总人口15.5%[8]。人口老龄化反映了生命周期的延长和生命质量的提高，但是伴随着人类寿命延长，随着年龄的增长，机体生理机能衰退老化和抵抗力逐渐减退。国外研究数据显示：留置胃管率在11%～53%[9]。研究显示：机构养老者中留置胃管率为29.2%，国内缺乏相关数据统计[10]。留置胃管并发症多，如：误吸、腹泻、营养不足、皮肤损伤等。照顾者无培训经历老人发生管道并发症的可能性为照顾者有培训经历老人的4.2倍。由此可见胃管照护具有专业性和复杂性，对照顾者的专业知识和照顾能力要求较高[11]。

老年人留置胃管照顾者所知道的知识大多数是在住院时观看护理人员操作，或者出院宣教时短时间的宣教所得，这些知识往往是片面的，不全的或者是照顾者个人主观的理所当然，给患者居家照顾带来很大的风险[12]。目前对患者主要照顾者的研究尚不多见。绝大部分照顾者对鼻饲带管出院回家没有安全感，患者家属与照顾者的压力大，担心会出意外，又没有专业的医护人员在身边。长期的照顾不仅会导致照顾者出现焦虑、抑郁等不良心理状况，而且会给照顾者带来沉重的负担，导致其生活质量下降，最终影响照顾质量。随着护理研究的不断深入，将延续护理的模式引入香港，并针对慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾病等诸多慢性病进行专项研究，提出了4C特色的延续护理模型[13]。目前，国内关于延续护理的诸多研究都是延续了其4C特色[14]。全面评估患者的健康问题，并采用预见性护理，评价患者的健康需求，同时协调不同层次照护内容的协调与对接，与患者及患者家属之间协作互动[15]。延续性是指提供规律地、主动地、持续地护理跟踪。近年来，国内一些医院尝试成立延续护理中心，对高血压病、糖尿病等慢性病患者实施延续护理并初见成效[16]。

本研究探索延续护理模式在留置胃管出院老年人的应用，结果显示，观察组发生吞咽障碍患者误吸的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组50例，其中洼田饮水试验3级40例，4级2例，5级8例;对照组50例，其中3级21例，4级6例，5级13例。两组洼田饮水试验级别构成比较，差异均有统计学意义;干预后，观察组TSF、MAC、ALB均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明4C特色的延续护理模型可有效提高留置胃管出院老年患者的康复质量。采用院内老年护理门诊以护理会诊的形式由专科护士在患者住院期间进行个案管理，实施全面评估和照顾者培训知识和技能培训等，出院前转介春晖中心医务社工，由医务社工按计划进行个案随访跟进，老年专科护士具有丰富的知识和临床经验，而社工与社区居民关系好，擅长社会关系处理和实施心理支持，通过培训能承担随访工作。结果显示，照顾者自我感受负担观察组低于对照组，观察组胃管喂饲知识调查问卷得分高于对照组，差异均有统计学意义。通过护士与社工合作的4C延续护理模式的实施，提高照顾者对胃管照护的能力、减少留置胃管并发症、降低反复住院次数、减轻患者经济负担和照顾者负担，从而提高患者的生存质量和减轻照顾者负担。因为留置胃管出院老年患者存在慢性病多，照顾难度大的特点。本研究探索延续护理模式在留置胃管出院老年人的应用，因为留置胃管出院老年患者存在慢性病多，照顾难度大的特点。而且与社区医务社工合作，利用社工对心理和社会关系处理能力的优势，对减轻照顾负担有重要意义。

综上所述，4C特色的延续护理模型使照顾者能够更好地掌握胃管相关知识和鼻饲、口鼻腔护理及使用时机和注意事项等，胃管更换时间、胃潴留等应急处理掌握使照顾者自信心有明显的提高，显著提高了照顾者的服务满意度。

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（收稿日期：2019-09-06） （本文编辑：周亚杰）