经后腹腔入路腹腔镜肾部分切除术治疗肾癌疗效观察

魏淑英

随着医疗技术的不断发展，腹腔镜肾部分切除手术广泛运用于临床，已逐渐取代传统的开放式手术，成为保留肾单位的重要手术方法，用于临床早期肾癌的治疗[1]。腹腔镜肾部分切除手术按照入路方式分为两种，后腹腔入路和经腹入路。两种方式各有优缺点[2]，因此为了明确治疗肾癌的最佳手术入路方式，本研究旨在对比后腹腔入路腹腔镜肾部分切除术和经腹入路腹腔镜肾部分切除术治疗肾癌的疗效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 资料 选取我院2015年1月至2017年12月收治的120例肾癌患者为研究对象，随机分为观察组和对照组。观察组60例，男性34例，女性26例；年龄35～66岁，平均年龄(46.51±5.21)岁；肿瘤位于左侧38例，右侧22例；肿瘤大小1.25～3.86cm,平均大小(2.13±1.02)cm；病程8个月～3年，平均病程(1.86±0.32)年；术前根据TNM分期均为T1N0M0期。对照组60例，男性36例，女性24例；年龄36～68岁，平均年龄(45.11±5.43)岁；肿瘤位于左侧34例，右侧26例；肿瘤大小1.23～3.91cm,平均大小(2.21±1.07)cm；病程8个月～3年，平均病程(1.88±0.35)年；术前根据TNM分期均为T1N0M0期。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：诊断符合2004年WHO肾细胞癌的病理分类和诊断标准[3]；符合肾部分切除手术的适应症；B超、CT或MRI检查均未发现肾门淋巴结转移、远处转移及肾静脉或腔静脉癌栓；IVU示健侧肾功能均正常；血肌酐及尿素氮检查均正常；均签署知情同意书。排除标准：腹腔有外伤或有手术史；其他重要器官病变或功能不全；伴有其他合并症；妊娠或哺乳期孕妇；精神异常，无法配合完成调查。

1.2 方法 观察组采用后腹腔入路腹腔镜肾部分切除术治疗：行全身麻醉，取膀胱截石位，在膀胱镜下插入输尿管导管并固定。该健侧卧位，沿腋后线肋缘下行2cm切口，用相应的手术用具将腰背筋膜分离开，然后置入自制水囊，注水后扩张后腹膜间隙，在指定的部位分别穿刺置入套管针。沿腰大肌层向头侧分离，打开肾前筋膜和肾周脂肪囊，用超声刀将肾脏游离，然后使用吸引器在肾门处游离肾动静脉及输尿管，经穿刺套管置入Bulldog夹，并立即静脉滴注一定剂量的肌苷，用Bulldog夹阻断肾动静脉后，用超声刀沿肿瘤边缘一定距离分离，由浅入深切除肿瘤。患处切除后向输尿管注入美蓝，观察集合系统是否损伤，然后检查整个手术过程是否存在缺陷与处理不当的情况，最后放置引流管，拔除套管，缝合切口。

对照组采用经腹入路腹腔镜肾部分切除术治疗：行全身麻醉，取膀胱截石位，膀胱镜下插入输尿管并固定。改换健侧卧位，沿脐带行1cm切口，并置入Veress气腹针，气腹完成后置入套管针，在腹腔镜下指定位置置入套针管。切开结肠旁沟，将结肠及细膜向内下方游离，打开肾前筋膜和肾周脂肪囊，后续步骤与后腹腔入路相同。术后3个月、6个月和9个月门诊复查腹部B超、X线胸片、肝肾功能及血尿常规，1年后每年定期复查1次。

1.3 观察指标 观察两组患者患者如下指标：①手术过程中的手术时间、术中失血量、热缺血时间；②术后的住院时间、恢复进食时间；③两组患者的并发症情况。

2.结果

2.1 术中指标的比较 观察组的手术时间显著短于对照组(P<0.05)，术中失血量、热缺血时间与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组术中指标的对比

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 临床效果比较 观察组的住院时间、恢复进食时间均短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床效果的对比

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 并发症情况 观察组手术均成功，术中有1例出现腹膜破损，术后有1例出现应激性溃疡，有1例出现胁腹部神经痛，对症治疗后均好转，其余患者的临床表现均正常，并发症的发生率为5.00%；对照组手术均成功，术后有1例出现肠梗阻，1例出现切口感染，保守治疗后均治愈，其余患者的临床表现均正常，并发症的发生率为3.33%。两组并发症情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且两组均无复发或远处转移病例出现。

3.讨论

肾癌是泌尿外科中发病率较高的一种疾病，但随着医疗技术的不断深入研究与人们健康意识的增强，早期肾癌的检出率也呈上升趋势。传统的开放式手术是以往治疗肾癌的常用手段，虽然能够切除肿瘤，但是手术中创口面积较大，需要较长的恢复时间，严重影响了患者术后的生活质量。而腹腔镜肾部分切除术作为一种微创式手术，不仅对患者机体损伤小，出血少，而且手术过程是在腹腔镜的引导下完成，手术视野更加清晰，使得肿瘤切除得更彻底。

1993年Wnfield等[4]对腹腔镜下部分肾切除术提出报告，之后广泛运用于临床。腹腔镜下部分肾切除术有经腹入路及后腹腔入路，这两种入路方式各有利弊。经腹入路腹腔镜肾部分切除术有明确且熟悉的解剖标志，器械活动的角度广、范围大，并且可操作的空间大，可操作性强，初学者容易掌握，但是该手术方式分离阻断动脉不直接，在暴露肾脏的同时，无法避免对腹腔脏器、肠管的损伤，因此容易出现肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎等并发症，腹腔有手术史或外伤者不宜行该手术，且手术时间较长，患者术后恢复出院、进食时间均较长，不利于患者康复。李俊甲等[5]等通过研究经腹膜后或经腹腔入路腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术对单侧肾上腺肿瘤患者肾功能的影响，也得出相仿的结论。后腹腔入路腹腔镜肾部分切除术能够以更直接的路径到达肾脏和肾门位置，对腹腔的损害与影响较小，而且腹腔有外伤或手术史者同样可以经该入路手术，但缺点是该手术的操作空间小，缺乏熟悉的解剖标志，而且下级肿瘤缝合相对困难。吴朝阳等[6]也曾通过不同入路腹腔镜手术与开放手术治疗大体积肾癌临床疗效的对比研究，研究分析了该手术方式的优缺点。

本研究中，观察组的手术时间、住院时间、恢复进食时间均短于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。赵军等[7]通过分析研究不同入路行腹腔镜下肾部分切除术治疗肾癌的有效性和安全性，发现经腹入路腹腔镜肾部分切除术的患者术后康复更快，进食时间与住院时间明显缩短，与本研究结果相仿。观察组的术中失血量、热缺血时间与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与宋立杰等[8]的研究结果相仿。塔拉等[9]通过比较经腹腔与腹膜后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术疗效，发现两种手术方式在并发症情况与输血方面无显著性差异(P>0.05)，与本研究结果一致。

综上所述，后腹腔入路腹腔镜肾部分切除术是治疗肾癌安全有效的手术方式，与经腹入路腹腔镜肾部分切除术相比，手术时间、住院时间与恢复进食时间均较短，且不会增加并发症的风险，是安全可靠的切除肿瘤的手术入路方式。