改良腹腔镜截石位体位在老年妇科患者中的应用观察

车金山

头低足高的截石体位是腹腔镜手术采用的一种强迫体位，即在截石位的基础上采用头低足高的体位，以便于建立人工气腹，在妇科手术中更有利于充分暴露会阴部，虽然具有充分暴露术野、损伤小、恢复快等优势，但同时也可能造成一些与体位相关的并发症。肩部疼痛作为妇科腹腔镜手术术后的常见并发症之一，一方面由于头部低于足部的体位，重力作用下可导致患者自身的重量部分转移至肩部，使肩部肌肉受到压迫，另一方面建立气腹的CO2气体可刺激膈肌和膈神经，放射至肩部产生疼痛[1，2]。另外，支腿架托住的膝部腘窝受到压迫，加之麻醉状态下交感神经组织下肢血管扩张，可造成下肢血液循环不畅，术后容易出现麻木和疼痛[3，4]。鉴于此，近年来国内临床开始关注腹腔镜截石体位的改良，且均取得了较好的临床效果[5～7]，但针对老年这一特殊人群的研究则较少。本研究通过对近年的相关研究进行总结分析，制定了一套针对老年妇科腹腔镜手术患者的改良截石体位，并在实际临床应用中取得了显著的效果，现将相关研究内容和结果报告如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料 以我院2016年6月至2018年1月行妇科腹腔镜手术的86例老年患者作为研究对象，纳入标准：①年龄≥60岁；②于我院择期行妇科腹腔镜手术；③美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅳ级；④自愿接受相关治疗和调查，并签署知情同意书；⑤经我院医学伦理委员会批准。排除标准：①伴有意识障碍、认知障碍者；②术前已有相关部位疼痛或局部病变者；③术中因手术需要变换体位者；④术中出现休克、大出血等严重并发症者。将符合上述标准的患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组43例。观察组患者年龄60～76岁，平均年龄(67.12±3.18)岁，手术类型：宫颈癌根治术31例，子宫内膜癌根治术12例，平均手术时间(209.23±29.85)分钟；对照组患者年龄60～75岁，平均年龄(66.38±3.09)岁，手术类型：宫颈癌根治术33例，子宫内膜癌根治术10例，平均手术时间(211.96±30.28)分钟。分组后两组患者在年龄、手术类型以及手术时间上差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜截石体位：对照组患者采用常规头低足高截石位，患者取仰卧位，臀部移到床边，双髋屈曲，双腿放置于支腿架上外展，大腿抬高，支腿架拖住膝部，麻醉并建立气腹后，倾斜约30°。观察组患者给予改良腹腔镜截石位，患者取仰卧位，臀部下垫软垫并移到床边下折边缘，大腿抬高约30°，外展约80°，支腿架支撑于小腿肌肉丰满处，麻醉并建立气腹后倾斜30°，头颈胸及上腹部上调约30°。

1.2.2 观察指标：①采用视觉模拟评分法(VAS)于术后24小时对术后下肢疼痛和肩部疼痛情况进行评估，以0～100mm刻度的标尺作为评估工具，患者根据疼痛程度指定相应的标记，“0”表示无痛，“100”表示疼痛难以忍受，每1mm记0.1分。②应用手术体位舒适性量表(OPCQ)对手术体位舒适度进行评估，量表Cronbach’s α系数为0.86，量表包括生理维度、心理维度、社会文化维度、环境维度，共27个条目，每个条目均给予1～4分，总分27～108分，评分越高说明体位舒适度越高。

2.结果

2.1 术后疼痛情况比较 术后观察组患者下肢疼痛、肩部疼痛VAS评分均较对照组明显降低(P<0.05)，其中观察组术后48小时内共并发下肢疼痛者3例，肩部疼痛者6例，对照组并发下肢疼痛者10例，肩部疼痛者18例，组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 术后疼痛情况比较

2.2 两组OPCQ评分比较 术后观察组患者OPCQ中生理维度、心理维度以及总分相比对照组明显增高(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术体位舒适度比较(分)

3.讨论

本研究结果显示，采用改良腹腔镜截石体位的患者术后48小时内发生下肢疼痛和肩部疼痛的人数相比采用常规腹腔镜截石体位的患者明显减少，其中改良腹腔镜截石体位患者发生下肢疼痛和肩部疼痛多集中于术后24小时内，术后48小时后则有极少数患者伴有轻度肩部疼痛，而常规腹腔镜截石体位患者术后24小时内发生疼痛患者较多。本研究43例患者中并发下肢和肩部疼痛者分别有7例和10例，而在48小时后仍有3例下肢疼痛和8例肩部疼痛患者，因此在短期术后局部疼痛的发生率方面改良腹腔镜截石体位有着显著的优势。其原因，本研究认为，从下肢疼痛和肩部疼痛发生的原因上分析，肩部疼痛的发生主要是由于头低足高体位基础上，CO2的注入与腹腔中的体液发生反应形成酸性液体，在重力作用下向膈肌聚集，对膈神经和膈肌均有不同程度的刺激，并放射向肩部，导致肩部肌肉在恢复体位后产生疼痛感[8，9]。同时有研究表明，手术时间也是导致患者发生术后肩部疼痛的主要影响因素，随着手术时间的延长，高气腹压力可增加膈肌的张力，也可加重术后肩部疼痛的程度[10]。而本研究中改良腹腔镜截石体位在常规倾斜床板的基础上对头颈胸以及上腹部的角度进行了30°左右的调整，一方面起到减少腹腔体液与气腹CO2在膈肌部位的聚集，另一方面也是为了缓解其对膈肌的牵拉，因此在术后表现出肩部疼痛明显缓解的优势。而下肢疼痛的发生，一方面大腿抬高并外展角度过大，对大腿内侧肌肉和神经、坐骨神经及其周围小肌肉群均有不同程度的牵拉，不仅影响局部的血液循环，对肌肉也有一定的损伤。另外，支腿架对于腘窝的压迫也会进一步加重对血液回流的影响，导致术后下肢麻木疼痛的发生[11，12]。因此在改良体位时，支腿架移动到了既可固定小腿又可避免对腘窝压迫的小腿肌肉丰满处，在此基础上减小大腿抬高的角度和屈曲的角度，最大程度上缓解血液回流的障碍，因此术后下肢的疼痛程度可得到有效改善。

体位舒适度是近年来手术室护理中备受关注的问题，既往的手术室护理往往重视的是手术安全和质量，忽略了手术护理后患者术后的舒适度。老年人群作为临床治疗中并发症易发、疼痛敏感度较高的特殊群体，其术后的舒适度感受一定程度上也是评价手术室护理质量的重要部分。通过改善患者手术时的体位，患者术后并发症明显减少，疼痛症状明显缓解，患者生理维度和心理维度评分得到显著提高，提示术后临床症状的改善对于提高老年患者生理和心理的舒适度有着积极的作用。

4.结论

通过改良腹腔镜截石位下肢抬高、外展以及头低的角度可有效改善老年妇科腹腔镜手术患者术后下肢及肩部的疼痛情况，并对提高患者体位舒适度有显著的效果。