远程医疗技术在社区2型糖尿病患者管理中的应用进展

张元婷，王张生，唐 增，凤玉英



远程医疗技术在社区2型糖尿病患者管理中的应用进展

张元婷1，王张生2，唐 增1，凤玉英1

1.上海市闵行区马桥社区卫生服务中心，上海，201111；2.复旦大学附属上海市第五人民医院，上海，200240。

糖尿病及其引发的并发症给患者的生存寿命和生存质量带来了极大的负面影响，也给患者家属及社会卫生保健体系带来了极大的经济和医疗负担。随着智能手机的普及和可穿戴设备的广泛应用，远程医疗也得到了迅猛发展。基于网络的远程医疗相比于传统的面对面诊治有着众多优势。本文总结了目前远程医疗技术在社区2型糖尿病患者管理中的应用进展，探讨远程医疗综合管理模式存在的问题以及解决措施。

远程医疗；2型糖尿病；慢性病管理；健康教育

随着全球人口的老龄化，预计到2050年，60岁以上的老年人将达到20亿人，其中至少有1/4患有糖尿病[1-2]。另一方面，随着社会经济的不断发展，我国网民的数量不断增多，网络设施的建设也逐年完善，我国互联网的普及率在2013年已达45.8%，互联网的资源优势为用户提供服务并提升自身经济效益成为当下各行业的主要发展趋势。近年，“互联网+人工智能（AI）医疗”等远程医疗技术新模式，已逐步成为糖尿病慢性疾病管理系统的有效载体[3]。本文总结了目前远程医疗技术在社区2型糖尿病患者管理中的应用进展。

1 糖尿病远程医疗模式的建立

远程医疗模式在国外已经有40多年的历史，而在我国国内仍处于起步阶段。由于4G、5G大数据和高速宽带的应用，国内外远程医疗也得到了飞速发展[4-5]。电脑、智能手机APP等将患者和医生、医生和医生等直接连接起来，方便了医疗活动的开展。

具体策略包括电话、短信服务、网站、移动应用程序、远程监控设备和复杂的人工智能系统等，将患者和医疗服务提供者联系起来。传输的数据包括患者测量的数据（如血糖水平、症状、生活方式选择等）和系统传递的信息（如糖尿病教育材料、问题和反馈等）这些信息可以根据个人的需要定制。电子系统实时收集、存储和处理数据，建立疾病趋势，预测特定事件以及提供诊治建议。

早期，糖尿病患者的远程医疗主要通过生物检测仪等对患者健康信息等进行检测，通过无线或有线通讯向医院反馈具体数据，医院对数据进行分析后将结果反馈给患者。这种基于网络的远程医疗在家庭病床2型糖尿病患者综合管理系统中，既可以指导患者进行自我管理，又能够评估治疗效果，具有一定的临床意义。

对于糖尿病患者的血糖管理，早在2006年，周侠等[6]研究发现通过网络健康教育等措施能够帮助老年患者控制血糖水平和饮食，增加患者遵从医嘱的行为，使得患者精神健康、生理状况、情感智能、健康得分等得到显著改善。这表明网络互动式健康教育能有效促进患者参与健康教育的积极性，增强其对疾病的管理能力，提高生活质量。糖尿病患者由于其疾病的特性给患者带来了巨大的心理压力，患者迫切地需要了解糖尿病专业知识，而通过APP等网络健康教育平台能够为糖尿病患者提供糖尿病教育的相关资料，使患者在家中就可以第一时间掌握有关的防治知识。通过远程医疗模式可以迅捷地使患者和医疗人员进行沟通，从而缓解患者心理的压力，帮助患者更主动地进行自我管理，使患者树立战胜疾病的信心[7]。

另一个较新的技术工具是可用于临床诊疗的视频技术。未来一些门诊就诊可能会被全科或专科医师提供的视频交流所取代。这项技术有可能改善生活在农村边远地区的患者，减轻其就医的交通负担[8]。

2 远程医疗技术应用于糖尿病管理的文献研究

2016年，一项旨在评估手机和平板应用自我管理有效性的系统综述[9]纳入2005年—2016年的5个评估糖尿病应用程序有效性的随机对照试验。这些研究的持续时间从6周到1年不等，结果显示：应用程序可以通过自我管理干预改善症状；然而，作者也强调需要更严谨的研究。

2016年，另一项不同的系统综述侧重于评估移动健康干预（mHealth）对多种糖尿病结局（糖化血红蛋白、血糖、血压、血脂和体重）的影响[10]，纳入13项随机对照试验，最终有6项研究的数据进入Meta分析，一共包括1,022名受试者。mHealth的干预集群由多种策略组成，包括带有自我管理应用程序的移动/智能手机、测量设备、患者触发的数据上传、医务人员触发的数据分析，然后反馈给患者。在选定的研究中，干预的时间从3个月延长到12个月。这项研究的结果表明，移动医疗干预措施可降低糖化血红蛋白（-0.40%，95%为-0.69%~0.11%），但对血压、血脂及体重没有影响。

2017年，一项关于利用移动应用治疗糖尿病的系统综述[11]纳入12项研究（974名受试者）。结果显示：HbA1c水平可得到改善（0.48%，95%为0.19%~0.77%）；如果应用程序包含并发症预防模块，HbA1c水平改善程度会更明显（=0.01），两者分别是（1.31%，95%为0.66%~1.96%）和（0.38%，95%为0.09%~0.67%）；值得一提的是，如果应用程序包含临床决策功能，HbA1c水平改善程度则没有显著性差异（0.18% v.s.0.61%，=0.10）。

同年，一项关于糖尿病患者自我管理教育和支持服务的系统综述[12]发现，最有效的干预措施包含了一个以技术为基础的自我管理反馈系统的所有组成部分，该系统使用双向通信系统将患者与医疗团队联接起来，具体内容包括分析患者生成的数据、进行个体化的教育和针对性的处理。

2018年，一项系统综述旨在检查某些糖尿病应用程序的特性、临床疗效和可行性[13]。作者发现只有当应用程序与医疗保健提供者或研究人员的支持相结合时，才会产生有益的影响（通常表现为糖化血红蛋白降低）。该系统综述与之前的研究相似，患者在生活质量、血压及体重方面没有改善。

3 远程医疗综合管理模式存在的问题及解决措施

目前，我国远程医疗的实施仍处于起步阶段。针对2型糖尿病远程医疗综合管理模式仍存在许多问题。糖尿病等慢性病的主要患病人群是老年人，而当下互联网的主要应用人群是年轻人群，老年人使用互联网较少，相关知识相对薄弱，相关操作也不熟练，因此需要一种更加容易接受的远程医疗系统来帮助糖尿病患者进行综合管理和自我管理。这就需要远程医疗实施者提高认识，通过宣传材料发放、设置服务咨询平台等方式向糖尿病患者普及相关知识，使患者能够清晰地认识到远程医疗模式的优势。

针对老年患者无法进行一些复杂的操作的情况，可对远程医疗系统进行优化，使其更加智能化和人性化，减少患者的各类操作步骤。糖尿病等慢性病远程医疗管理系统是一种新型的事物，在推广实施过程中，用户会对其产生担忧、抵触心理，患者文化程度、家庭收入的不同，对于糖尿病网络远程医疗管理模式的看重点也不同。因此，应针对不同类群的患者详细解答他们心中的困惑，完善评估系统和医疗信息采集系统，使患者切实感受到远程医疗带来的便利。同时，还应完善糖尿病远程医疗的管理规章制度、远程医疗医师的资格认定、保护好患者隐私、设置远程医疗收费标准等[14]。

要提高远程医疗的干预效果，仅靠累积大数据是不够的，需要对其进行清洗、分析和解释，并及时反馈给患者，从而改善患者的预后。现实环境中，由于缺乏支持性的政策法规、医疗保险报销限制以及对健康数据安全和个人隐私的担忧，目前的技术推广仍有不少障碍，需要加以解决[15]。

4 结语

鉴于移动技术无处不在的特性，基于智能手机应用程序（App）的健康服务及干预出现了空前的发展。有成千上万的医疗类应用程序可以用于IOS和Android系统[16]。远程医疗能够打破医患之间的沟通障碍，使患者与医生的沟通不受空间、时间的限制，使医疗资源触手可及，加速了医疗信息的流动，形成了一个以疾病管理流程为导向的信息系统，优化了医疗资源配置[17]。

虽然远程医疗干预可改善血糖控制，但需要卫生保健提供者的参与才能取得成功。目前缺乏关于哪些应用程序可以改善糖尿病相关结果的信息。远程医疗可以提高患者获得临床支持的机会，这对独孤、缺乏支持和交通不便的患者尤其有意义。远程医疗技术对其他临床结果或成本效益的影响尚不清楚。期待这一领域的大样本随机对照试验提供更多证据。

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Advances in the Application of Telemedicine in Management for Patients with Type 2 Diabetes in Community

Zhang Yuanting, Wang Zhangsheng, Tang Zeng, Feng Yuying.

Diabetes and its complications have great negative effects on the quality of life of patients, as well as great economic and medical burdens to the patients’ families and social health care system. With the popularity of smart phones and the wide application of wearable devices, telemedicine has also developed rapidly. Compared with traditional face-to-face diagnosis and treatment, web-based telemedicine has many advantages, with which can effectively improving the diabetes management. This article summarizes the development status and characteristics of the latest applications of telemedicine technology in the management of patients with type 2 diabetes mellitus in the community, and discusses the problems and solutions in the telemedicine integrated management model.

Telemedicine; Diabetes; Chronic disease management; Health education

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201901016

张元婷（1983—），女，安徽滁州人，本科，主要从事社区卫生与健康促进工作，252828260@qq.com。

凤玉英，fengyy1968@sina.com。

2018-12-15。