美国健康不平等现象及相应对策

刘 栋，宿德军，曲 明,



美国健康不平等现象及相应对策

刘 栋1，宿德军2，曲 明1,2

1.美国内布拉斯加州公共卫生处；2.美国内布拉斯加州大学医学中心公共卫生学院

1 引言

什么是健康不平等？

在美国卫生与社会服务部（Department of Health and Human Service）所颁布的《健康人民2020》中，健康不平等被定义为“与社会、经济和环境劣势紧密相连的一种特殊形式的健康差异。健康不平等会对人群产生不利的影响，包括基于种族或族裔、宗教、社会经济地位、性别、年龄、精神健康、认知、感知或身体残疾、性取向或性别认同、地理位置或历史上与歧视或排斥有关的其他特征而系统性地经历了更大的健康障碍。”[1]这个定义本身表明了健康不平等主要的决定性因素是不同人群在社会和经济地位上的差异，而并非源于不同人群中基因或生物学上的差异。美国作为世界上最发达的国家，在医疗健康领域一直处于世界领先地位。同时，美国也是全球医疗投入最大的国家之一，但是在美国医疗不平等的问题依旧很严重。美国政府及每一位医疗从业人员都投入了大量的时间、精力和资源试图改善各个群体间的健康差异和不平等，虽然取得了阶段性的成果，但新的问题和挑战一直在不断地涌现。对此人们也一直在努力希望能给予所有国民同等的健康医疗服务和权利。

2 导致美国医疗不平等的原因

结合《健康人民2020》所给出的对于健康不平等的定义和PubMed数据库中有关于美国健康不平等的文献和研究，笔者认为社会经济地位与收入、种族、性取向、地理位置、教育、残疾失能、年龄和其他方面的差异是造成美国健康不平等的主要影响因素。

2.1 社会地位与收入差异

Barr[2]指出，与大部分发达国家不同，美国并没有向所有的国民提供免费医疗。在美国，医疗服务更像是一件商品，只有有能力支付费用的人才能享有。自从1960年起，美国联邦政府就向老人和贫困的弱势人群提供医疗保障。据统计，2012年有4,800万的美国中低收入者没有或只有极少数的医疗保险[3]。2014年，修改后的患者保护和评价医疗法案（PPACA 或称“奥巴马医改”）预期能使3,000万~3,300万没有保险的美国人获得医疗保险，可美国依然要面对仍有2600万~2700万人得不到医疗保险的现实情况[2]。也有观点认为，社会经济状况并不是直接导致健康不平等的原因，而是通过改变人群的生活条件从而影响健康。Smith[4]通过数据分析发现，疾病可能会加剧社会经济状况的差异。当患有某种疾病时，每人每年财富会减少17,000美金，收入会减少2,600美金。根据2015年发布的《内布拉斯加州健康差异报告》，白人和亚裔家庭收入中位数为53,996美元和53,135美元，而西班牙裔为38,645美元，非洲裔家庭为27,817美元，印第安家庭为27,329美元[5]。

2.2 种族或族裔差异

根据U.S. Census Bureau 2008年的统计，大约1/3的美国人（约1亿人）认为他们属于少数族裔或少数民族[6]。Sondik等[7]研究发现，美国亚裔、夏威夷本土或其他太平洋群岛人民和非西班牙裔白人之间，相对于其他人种有着更小的健康差异。而印第安人或阿拉斯加原住民的健康不平等问题相对于其他人种，无论在数量上还是程度上都更严重。在评价健康平等的指标方面，亚裔和夏威夷及太平洋群岛居民有接近50%的指标位于第一或并列第一，而印第安人或阿拉斯加原住民获得最高评分的指标比例仅有7%。美国卫生与社会服务部少数族裔健康办公室数据显示，非洲裔妇女中，婴儿夭折的情况比非西班牙裔白人女性高两倍[8]。Shiono等[9]发现：尽管只有17%的婴儿出生在黑人家庭，但是这些新生儿占所有低出生体重新生儿数量的33%（占所有极低出生体重新生儿数量的38%）。

2.3 性取向差异

Mosher等[10]分析发现，约有4%年龄在18~44岁的美国人自称为女同性恋、男同性恋、双性恋或变性者（LGBT）。Grant等[11]指出：LGBT人群遭遇健康差异的主要原因来自于社会对于特殊少数人群的歧视和自身身份认同的迷茫。多个学者认为，对于LGBT人群的研究数量还远远不足，以至于社会无法为他们提供充分、正确的信息，也无法及时满足他们的健康医疗需求[12-14]。Blosnich等[15]发现与异性恋女性相比，女同性恋者每年接受身体检查的比例要低30%，而女性双性恋者由于成本因素而不愿意寻求医疗帮助的比例则要高出2.5倍。

2.4 教育差异

多项研究[16-18]发现，高学历人群的失业率和死亡率更低，并且他们的身体状况、工作条件、健康相关福利和薪酬都更优越。接受了16年或更长时间教育的白人女性和非洲裔美国女性在婴儿夭折率方面的差距，比只接受了12年或以下时间教育的同样人群之间的差异要更大。根据2015年发布的《内布拉斯加州健康差异报告》，亚裔拥有最高的大学入学比例（44%），而印第安人和西班牙裔分别仅有15.2%和15.5%。25岁以上没有高中毕业的男性（10.4%）比例高于同年龄段女性（8.8%）[5]。

2.5 残疾失能

根据U.S. Census Bureau 2008年的统计，没有住在疗养院或其他住宿护理设施里的残疾人约占美国人口的12%（约3,600万人）[6]。根据2015年发布的《内布拉斯加州健康差异报告》，印第安人和非洲裔残疾失能人口是白人失能人口的2.3倍，分别达到14.9%和13.3%。相比较而言，亚裔残疾失能人口比例仅有5.4%[5]。

2.6 地理位置差异

Fernandez等[19]研究发现，社区服务质量，包括学校、公共交通、医疗设施和工作机会会影响到居民的生活质量。2008年的统计数据显示，美国约有1/3的人口（7050万人）住在农村地区。

2.7 年龄差异

随着人口老龄化，老年人中的健康不平等问题日益严重，并成为一个重要的公共卫生问题。Chandola等[20]研究发现，在老年早期，自我报告的社会不平等数量在增加；与较高职业等级的老年人相比，较低职业等级的老年人的身体健康状况恶化得更快。根据2015年发布的《内布拉斯加州健康差异报告》，67%的黑人在75岁之前死亡，而35%的白人在75岁之前死亡。值得关注的是，有3.5%的亚裔在1岁之前死亡[5]。

2.8 其他因素

多项研究[21-24]表明，儿童的早期经历影响着他们的认知、行为和身体的发育并且和健康相关；发育差异与儿童家庭环境中与社会经济相关的差异有关，包括父母的刺激差异。Power等[25]的一项队列研究结果显示，出生时父母的阶级、社会情绪的调整、教育水平和心理社会的工作压力会导致成年后的健康不平等。

多种因素与社会经济状况差异的共同作用导致了健康不平等的产生。Sondik等[7]指出：女性、大学及以上学历、中高收入、位于城市或大都市区域以及没有残疾的人群在应对健康不平等方面的表现相对更好。Adler等[26]研究发现，社会资源分布的不均衡是造成健康不平等的根本原因。

3 医疗不平等所造成的影响

由于健康不平等所造成的巨额资源浪费是LaVeist等[27]在2003—2006这4年间发现的。健康不平等所导致的少数人群的直接医疗支出高达2,294亿美元，而健康不平等对少数人群的间接支出更是高达10,000亿美元以上；对于非洲裔美国人、亚裔和西班牙裔人群，直接医疗支出中的30.6%都是由于健康不平等造成的。医疗不平等除了会造成巨大的社会经济负担，同时对弱势人群的健康也会造成损害。Grube等[28]发现由于健康不平等的存在，较差的健康服务获取和不理想的服务质量使得弱势患者的预后不及其他患者。

《内布拉斯加健康差异报告》显示，非洲裔和印第安原住民在贫穷、失业、缺少高中教育和女性缺少丈夫方面与白人存在着较大差异；西班牙裔缺少高中教育的比例是所有少数族裔中最大的；新生儿低体重是整个内布拉斯加州所面临的问题；所有人群都未达到《健康人民2010》的目标，其中，非洲裔新生儿的低体重比例达到了13.3%；2008—2012年，接近1/3的西班牙裔和非洲裔人群低于联邦贫困线100%[5]。

4 为了缓解医疗不平等美国所采取的措施及成果

4.1 “健康人民”战略

美国卫生与社会服务部每隔10年定期颁布一套以科学为基础的未来十年美国国家健康战略目标，旨在改善所有美国人的健康状况。先后于1980年、1990年和2000年颁布《健康人民1990》《健康人民2000》和《健康人民2010》。目前正在使用的是2010年12月2日颁布的《健康人民2020》[29]。

《健康人民2010》把消除健康不平等、提高生活质量和增加健康的寿命列为首要目标。《健康人民2010最终报告》指出，旨在帮助消除由于种族、性别、教育、收入、地理位置，残疾或性取向差异所导致的健康不平等的工作进展不理想。过去10年中，受到健康不平等影响的个体数增加了13%，同时大约有80%的目标人群的情况并没有得到改变。但是，人们开发了更多的信息模型和方法用于衡量差异。在最新的《健康人民2020》中消除健康不平等是首要目标之一。其中，追踪与人口统计学因素相关的疾病、死亡、慢性病、行为和其他类型结果的发生率将成为评价健康不平等状况的重要指标[30]。

4.2 美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）所采取的措施

2011年，美国CDC发布了第一期《健康差异和不平等报告》。这个报告分析和报道了健康差异和不平等方面的最新趋势和正在发生的变化，这两者都是鼓励行动和促进问责制的重要指标。此报告论述了国家级卫生保健服务、环境危害因素暴露、死亡率、发病率、行为危险因素、残疾状况和社会决定因素导致的健康问题方面的差异[31]。

此外CDC还对其他有效的干预措施发布了多份报告，包括[32]：

①在2016年发布了关于“2008年到2014年的传统食物项目”的报告，此项目的目的是通过传统食物和运动帮助印第安部落和阿拉斯加村庄里的居民预防心脏病、糖尿病、中风和其他相关危险因素。

②一份关于“波士顿儿童医院社区哮喘的倡议”的描述。因为与白人儿童相比，黑人和西班牙裔儿童因哮喘并发症住院治疗的频率更高，所以，此项目通过对社区健康工作人员进行干预，从而显著减少目标人群的住院治疗。

③一份关于“提高阿拉斯加州和华盛顿州（低收入和少数族裔人群）结直肠癌筛查率项目”的报告。

④一份关于“美国儿童和甲型肝炎病毒（HAV）感染高危人群HAV疫苗接种覆盖率增加，HAV感染的差异减少”的报告。

⑤两份关于“在西班牙裔和拉丁裔男性以及拥有高危行为的男性中进行艾滋病病毒（HIV）预防干预措施，并有效减少了HIV和性传播疾病相关危险行为”的报告。

⑥一份关于“描述了基于证据的方法改变了高风险社区的政策和结构因素，并有可能减少暴力”的报告。

⑦一份“与残疾共同生活”的项目评价。此项目的目标是通过教授目标设定和解决问题的技能，从而帮助残疾人学习管理健康的能力，从而帮助他们消除维持健康生活的障碍。

4.3 消除健康差异的国家行动伙伴关系（NPA)

NPA是一个由美国卫生与社会服务部少数族裔健康办公室与2,000多位专家学者，在2006年的旨在消除种族差异领导峰会后建立的。其使命是通过协调行动的合作伙伴、领导者和利益相关者来提高旨在消除健康差异的计划的有效性[33]。

NPA所主导的旨在消除健康差异的工作和项目包括[34]：

①加强优质医疗服务的获取；

②在健康和保健方面实施文化和语言服务的国家标准；

③教育青年和新兴领导者认识到有关健康与健康差异的社会决定因素；

④加强社区健康工作者的国家网络；

⑤促进所有政策和计划的公平一体化。

4.4 内布拉斯加州在消除健康不平等方面开展的工作与取得的成果

内布拉斯加州位于美国中部，拥有近200万人口。2016年的数据显示：西班牙和拉丁裔是最大的少数族裔，占人口11%；其次是黑人和非洲裔美国人占人口5%；亚裔和夏威夷本土及其他太平洋岛居民占2%；印第安及阿拉斯加原住民占1%。2017年，内布拉斯加健康差异和健康不平等办公室（OHDHE）总共收到来自本州和联邦政府的资金预算共计4,744,168美元。其中主要支持的项目包括[35]：

①少数民族健康倡议州资助（共计1,557,713美元），在林肯市及西部地区，为少数族裔人口占5%或更多的县的少数族裔公共卫生服务提供资金。这笔资金支持了许多项目，例如糖尿病教育权利项目、平衡糖尿病与生活的社区健康工作、糖尿病预防项目等。

②联邦合格健康中心州资助（共计1,349,000美元），在奥马哈市，向合格的联邦健康中心提供资金，用以解决少数族裔健康问题。

③美国原住民公共卫生法州资助（共计500,000美元），向联邦认可的原住民部落和一个原住民社区组织提供教育和公共卫生服务。

④预防性健康和卫生服务区块资金。此基金旨在发现少数族裔存在的差异，提高对健康不平等的认知，建立并维护少数族裔和难民的行为风险监测系统，优化种族族裔及其他易感人群的数据收集策略，扩大以上述人群为基础的社区健康促进和疾病预防工作。

根据《内布拉斯加健康差异报告》显示，2001—2010期间，亚裔人群获得一般或不佳的健康报告的百分比从17%下降到9%，印第安原住民婴儿死亡率下降了一半，而且亚裔和印第安原住民的中风死亡率已经达到了《健康人民2010》的目标。所有族裔都达到了《健康人民2010》中中度运动的目标。此外，印第安原住民因为费用问题而看不起医生的比例降低了10%[5]。

⑤与大众媒体合作提高公众和政策制定者对不同地域间以及不同种族间健康不平等的认知。 2019年内布拉斯加大学医学中心公共卫生学院与内布拉斯加州政府卫生与社会服务部合作发布了一个可以让内布拉斯加居民预估他们预期寿命的网站，并且以地图的形式展示了本州内不同地域间在人均寿命上的差异[36]。经过多家媒体的报道，在网站公布的两周之内，超过8万人访问了网站。

5 未来的发展方向及目标

《健康人民2020》中已经将消除健康不平等细分至42个具体的方向，目的是更全面地涵盖所有话题。更精细的划分使每一个方向的研究和工作目的更明确，也方便不同的健康和医疗部门以自身的特点选择性地制定自己的工作计划和目标，向着2020年提高所有美国人的健康而努力。现有的项目被证明对于消除健康差异有帮助的应该继续支持，包括对少数族裔社区健康的支持、原住民部落的支持、对于女性健康的帮助、对于LGBT人群的帮助以及全民健康素养的提升。此外，针对不同族裔存在的具体问题，可以给予针对性的帮助。例如针对非洲裔美国人婴儿出生体重低的早期检查、营养支持以及产后护理。西班牙裔，非洲裔和印第安族群在入学率和接受高等教育方面比例偏低差异显著，因此在相对应的社区学校需要设置更多设备、教育资源以及优秀教师。也要让这些社区的家长通过媒体、讲座或是实例明白教育的重要性。

预计未来，会有更多具体的目标会被纳入《健康人民2030》，同时也会影响未来项目的制定策略，使得未来的项目可以更有针对性地帮助真正需要被改善的群体。

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