吴力群教授运用调理气机法治疗小儿外感发热的经验*

陈海鹏，吴力群

（北京中医药大学东方医院，北京 100078）

外感发热是指人体感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，出现病理性体温升高，伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等的一类外感病证。小儿外感发热是小儿时期的常见病和多发病，尤以婴幼儿期最为多见，具有起病急、病程短、传变迅速、易出现变证等特点，应积极治疗[1]。吴力群教授基于传统中医气机运行理论，结合小儿生理病理特点，经过长期临床实践，提出运用调理气机法治疗小儿外感发热，取得了很好临床疗效。

气是人体内活力很强运行不息的极精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。人体之气的生成与肾精化生、脾运化水谷精微、肺主气密切相关。气机的运行包括升、降、出、入4种基本形式。气机升降出入协调平衡则气机调畅，生命不息；反之则气机失调，百病丛生。正如《素问·六微旨大论》论述：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”

气机失调包括气闭、气脱、气机不畅、气滞、气逆与气陷。气不能外达而郁结闭塞于内时，称作“气闭”；气的外出太过而不能内守时，称为“气脱”；气的运行受阻而不畅通时，称作“气机不畅”；受阻较甚，阻滞不通时，称为“气滞”；气的上升太过或下降不及时，称作“气逆”；气的上升不及下降太过时，称作“气陷”[2]。对于罹患外感发热的患儿，其气机失调主要表现为气闭（包括卫气闭郁、四末阳气内郁）、气逆（肺气上逆）、气机不畅（湿邪阻遏气机）、气滞（腑气不通）。现介绍如下。

1 邪郁肌表，卫气闭郁，当解肌透表

太阳经，起于目内眦，上额交巅，入脑下项，挟脊抵腰，行人体之背，主一身之表；阳明经，夹鼻络目，主一身之肌肉；少阳经，循胁络于耳，主半表半里，为气机出入之枢。小儿脏腑娇嫩，形气未充，易感六淫之邪。风寒之邪由毛窍而入，郁于皮毛，故出现恶寒重，发热，头痛，无汗表现；风寒之邪不解，郁于肌肉，故出现身热、目痛鼻干等症；风寒之邪再不解，郁于腠理，故出现胸胁痛、耳聋等症。正如《素问·热论》篇所述：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛……。二日，阳明受之，阳明主肉……。三日，少阳受之……故胸胁痛而耳聋。”吴力群教授认为，三阳经络皆受其病，而未入藏者，故可汗而已，治以解肌透表为法，选用柴葛解肌汤加减。方中以金银花、连翘、荆芥、淡豆豉、薄荷解太阳之表，柴胡、黄芩和解少阳，葛根、生石膏、白芷解阳明之表。

2 邪郁肺经，肺失宣降，当宣肺清热

肺为娇脏，主宣发与肃降，在体合皮，其华在毛，亦主表。温热之邪由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴。邪在卫分，卫气被郁，开合失司，故发热、恶寒；邪犯于肺，肺气失宣，则见咳嗽；邪气搏结气血蕴结成毒，故见咽喉红肿疼痛；邪气伤津，故口渴。正如《温病条辨》篇所述：“温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也……咳，肺气郁也。午后热甚，浊邪归下，又火旺时也，又阴受火克之象也。”吴力群教授认为，温病初起，邪郁肺经，肺失宣降，当宣肺清热，选用麻杏石甘汤加减。方中以麻黄开宣肺气以平喘，开腠解表以散邪；石膏清泄肺热以生津，辛散解肌以透邪；苦杏仁降利肺气；甘草益气和中，调和诸药。吴力群教授进一步指出，温病发病急剧，传变迅速。而麻杏石甘汤为通表达里之经方，一方面可以宣肺解表祛邪解决目前主要矛盾，防止疾病传变，一方面可以通过药物加减清热宣肺治疗传变后的邪热壅肺。

3 邪热过盛，四末阳气内郁，当宣通郁热

营卫两气皆由水谷精微化生，沿十二经脉之序，一昼夜运行50周次，阴阳相贯，如环无端。卫气，性剽悍滑利，行于四末分肉皮肤之间，具有温分肉，充皮肤，肥腠理之功。邪热过盛，四末阳气内郁，不能透达四肢，而出现手足厥冷，出现热极似寒或真热假寒之象；邪热内郁，故出现胸腹灼热，口舌干燥，口渴，便秘，小便赤涩一派实热表现[3]。正如《医学心悟》篇所述：“所谓热深厥亦深，热微厥亦微。”吴力群教授认为，邪热过盛，卫阳内郁，当宣通郁热，选用四逆散加减。方中柴胡入肝胆经，宣通阳气，透邪外出；白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，以补养肝血，调达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；枳实理气解郁，泄热破结，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和；甘草，调和诸药，益脾和中。吴力群教授进一步指出，心主惊，肝主风，而小儿心肝常有余，邪热过盛，热极生风，易出现惊风之变证。故针对高热患儿，尤其有惊风病史的患儿，尽早使用四逆散加水牛角粉、钩藤、蝉蜕，防止惊风发作。

4 湿为阴邪，阻遏气机，当理气化湿

湿为长夏的主气。若湿气淫胜，伤人致病，则为湿邪。湿为重浊有质之阴邪，其性黏腻、停滞、弥漫，导致多种病变。究其病因，一为外感湿邪，如气候潮湿、涉水淋雨、居处潮湿等；一为脾阳不振，运化失权，水湿内生。湿邪可单独致病，亦可与热邪、风邪相搏结致病。正如《温热经纬》篇所述：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”湿邪阻遏卫阳之气，则见恶寒，头重身困，四肢酸楚，身不扬；湿热阻遏脾胃气机，运化失司，则见胸闷不舒、小便不利、食欲不振、大便黏腻、舌苔黄腻等。吴力群教授认为，湿热阻遏上焦之气机，当宣畅气机，清利湿热，选用三仁汤加减。方中苦杏仁宣利上焦之肺气，白蔻仁行气宽中，薏苡仁渗湿利水而健脾，宣上、畅中、渗下三焦分消，厚朴、半夏行中焦之脾气，淡竹叶、滑石、通草清热利湿使邪气从小便而出。吴力群教授进一步指出，对于暑湿季节、长期服用酸奶、发热缠绵不愈、舌苔白腻及黄腻的患儿，尤其注意上焦湿热的可能性，并需明辨湿热之轻重。

5 胃肠积热，腑气不通，当通腑泄热

胃肠积热是指现代人由于不良的生活方式以及生活环境，在内环境上出现的一组以胃肠积热为主要表现的临床综合征，以口臭、大便干、舌苔黄厚、易汗出、烦躁等为特征[4]。吴力群教授认为，患儿胃肠积热主要由于以下2个方面：1）胎儿禀赋：张景岳《类经》云：“夫禀赋为胎元之本，精气之受于父母者是也。”母亲怀孕时嗜食肥甘厚味，故出生后胎儿素体内热。2）食积化热：患儿平素嗜食肥甘厚味，食滞内停，郁而化热。小儿素体胃肠积热，腑气不通，感受外邪，故出现高热、口臭、大便干、舌苔黄厚等表现。治疗上以外散风邪，通腑泄热为则，选用凉膈散加减。方中连翘、荆芥、防风、金银花疏风解表，大黄、芒硝、枳实、厚朴泻火通便。

总之，医者应明确小儿外感发热的致病因素（如风寒、风热、湿热等）以及胃肠积热之夙根，抓住气机失调这个核心，辨别其为何种气机失调，后进行选方用药即可取得理想效果。

6 典型病案

6.1 病案1 患儿男性，4岁。2018年8月3日初诊。主诉：发热2 d。刻下症见：发热，汗出不畅，高热时手足冰凉，头重身痛，偶咳，无流涕，纳差，眠可，大便黏腻，小便可。查体：体温38.5℃，咽红，双扁桃体Ⅰ度，无脓性分泌物，听诊双肺呼吸音正常；舌质红，苔黄腻，脉浮数。血常规示：白细胞7.86×109/L，中性粒细胞43.3%，淋巴细胞51.4%，C反应蛋白（CRP）8 mg/L。

西医诊断：急性上呼吸道感染。中医诊断：感冒（暑湿感冒）；辨证：外感暑湿，卫表失和；治法：解肌透表，清暑利湿。

方药：柴葛解肌汤、麻杏石甘汤、四逆散合三仁汤化裁。金银花10 g，连翘10 g，荆芥10 g，广藿香10g，麻黄 5 g，柴胡 10 g，黄芩 10 g，葛根 15 g，生石膏 30 g，枳实 10 g，白芍 10 g，甘草 6 g，苦杏仁 10 g，白豆蔻 10 g（后下），薏苡仁 10 g，滑石 20 g（包煎）。3剂，水煎服，每日1剂。

2018年8月6日2诊：患儿热退1 d，咳嗽，有痰，纳增，眠可，二便调。查体：咽稍红，双扁桃体Ⅰ度，无脓性分泌物，听诊双肺呼吸音正常，舌质红，苔白舌根稍腻，脉滑。辨证为痰湿壅肺，治疗以健脾化痰止咳，选用六安煎加减。半夏6 g，橘红10 g，茯苓 10 g，苦杏仁 10 g，百部 6 g，紫苑 10 g，海浮石15 g，白芥子6 g，莱菔子10 g，胆南星4 g，白豆蔻 10 g（后下），薏苡仁 10 g，滑石 20 g（包煎），3 剂后，病愈。

按语：吴力群教授认为本病系感受暑湿之邪所致。故首先予解肌透表，清暑利湿之法，选柴葛解肌汤、麻杏石甘汤、四逆散合三仁汤化裁。方中金银花、连翘、荆芥、麻黄走太阳经，葛根、生石膏走阳明经，柴胡、黄芩走少阳经，共用解三阳之表；麻黄、苦杏仁、生石膏、甘草走肺经、肺络，清宣肺热；柴胡、枳实、白芍、甘草宣通四末郁热，广藿香、苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁、滑石宣上、畅中、渗下三焦分消湿热。2诊暑湿大去、痰湿之象已现，考虑小儿肺脏娇嫩，宣肃失司，气机不利，津液不得敷布，留滞肺络，聚而成痰，故选六安煎为主方，半夏、橘红、茯苓健脾化痰，百部、紫菀、苦杏仁止咳化痰，海浮石、胆南星清热化痰止咳，白芥子、莱菔子降气化痰止咳，苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁、滑石佐以清利余下之湿热。

6.2 病案2 患儿女性，6岁。2018年10月8日初诊。主诉：发热3 d。刻下症见：高热，手足冰凉，无咳，无流涕，纳眠差，口臭，大便干，平素3日1行，小便可。查体：体温39℃，咽红，双扁桃体Ⅰ度，无脓性分泌物，听诊双肺呼吸音正常，舌质红，苔黄厚，脉浮数，有力。血常规示：白细胞12.2×109/L，中性粒细胞72.1%，淋巴细胞27.4%，CRP 32 mg/L。

西医诊断：急性上呼吸道感染。中医诊断：感冒（感冒夹滞）；辨证：邪郁肌表，卫气闭郁；治法：解肌透表，宣通郁热。

方药：柴葛解肌汤合四逆散化裁。金银花10 g，连翘 10 g，荆芥 10 g，防风 10 g，柴胡 20 g，黄芩10 g，葛根 20 g，生石膏 30 g，枳实 10 g，白芍 10 g，甘草6 g。3剂，水煎服，每日1剂。

2018年10月11日2诊：患儿仍高热，大便5日未行。查体：体温39℃，咽红，双扁桃体Ⅰ度，无脓性分泌物，听诊双肺呼吸音正常，舌质红，苔黄厚略黑，脉滑数，有力。辨证为肺胃积热，卫表闭郁。治法以宣肺解表，通腑泄热，选用柴葛解肌汤合凉膈散加减。金银花10 g，连翘10 g，荆芥10 g，防风10 g，柴胡 20 g，黄芩 10 g，葛根 20 g，生石膏 30 g，枳实10 g，厚朴 10 g，大黄 6 g，芒硝 10 g，3 剂后，病愈。

按语：吴力群教授认为本病系患儿素体脾胃积热，复有外感所致。初诊给予柴葛解肌汤合四逆散化裁。方中金银花、连翘、荆芥、防风入太阳经，葛根、生石膏入阳明经，柴胡、黄芩入少阳经，共用解三阳之表；柴胡、枳实、芍药、甘草宣通四末郁热。患儿发热未退。2诊，细究其原因，患儿5日大便未行，考虑肺与大肠相表里，腑气不通，肺气宣肃失常，合用凉膈散通腑泄热，宣肺解表，故便通表解，病愈。