新生儿非计划性胃管拔除原因及护理对策＊

韦艳飞 符婵 陈庆玲 赵敏清

（柳州市妇幼保健院，广西 柳州 545001）

非计划性拔管（unplanned extubation，UE）是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除。也包括医护人员操作不当所致拔管[1]。在新生儿重症监护室，留置胃管行鼻饲喂养、洗胃或胃肠减压术是常见的技术操作，据调查，在新生儿胃管非计划性拔管的发生率高达 15.6%～18.6%[2，3]。胃管 UE 的发生，易造成鼻咽黏膜损伤，增加反流性食管炎和吸入性肺炎的发生，严重时危及生命[1]。国内针对成人非计划拔除胃管探讨较多，而针对新生儿的非计划性拔除胃管研究较少[3]。现将国内外新生儿胃管非计划性拔除的研究现状综述如下。

1 原因分析

1.1 胃管相关因素

1.1.1 胃管材质 不同材质的胃管如硅胶、PU 和PVC等会给患儿造成不同程度的刺激，增加脱管风险[4]。

1.1.2 舒适度改变 留置胃管是一项侵入性护理操作，易造成鼻咽黏膜正常生理功能降低，局部持续充血，血管扩张、浆液渗出，导致鼻咽黏膜水肿、溃烂，加速局部病理变化[5]。长期留置还会干扰换气和咳嗽，加剧咽喉部干燥和排痰困难[6]，影响患儿舒适度，而管道带来的不适会增加患儿在清醒状态时发生自行性拔管的几率。

1.2 患儿相关因素

1.2.1 患儿自身生理特点 因新生儿鼻腔、食管均柔嫩，无法忍受较为坚硬的胃管，加上新生儿无自主意识，各种管道和仪器线路较多，且无家长陪护，较易发生UE。婴儿胃呈水平位，贲门肌张力低，对异物刺激敏感性更高，随时可能发生脱管[7]。另外，新生儿胎脂较多，胶布粘贴不牢，且新生儿口腔分泌物多，常发生吐奶或溢奶现象，唾液和奶液容易使胶布受潮，卷曲，失去粘性，导致胃管脱出,脱出率达40.74%[8]。

1.2.2 插管方式的限制 目前临床上留置胃管有经口及经鼻两种途径。新生儿鼻胃管较经口胃管容易固定，但经鼻留置胃管可导致黏膜水肿、充血甚至会增加呼吸暂停的发生率[9]。临床上主张选择经口留置胃管[10]，但经口胃管不易固定，常发生患儿不自主拔管。许翠花等[3]研究表明，新生儿经口胃管UE 发生率为23.3%，显著高于经鼻置管的13.1%。

1.3 医护因素

1.3.1 缺乏有效固定 针对胃管固定方法有很多新的研究，临床上大多采用医用透明敷贴和胶带进行固定，透明敷贴固定所致新生儿胃管UE 发生率为27.5%，使用胶带固定的发生率为16.7%[3]。

1.3.2 缺乏有效约束 由于国内约束用具的类型少、针对性差，护士对约束的重要性缺乏认识，导致脱管风险增加。调查显示，不予约束或约束不当引起的UE 发生率达30.8%[3]。但肢体约束问题仍存在争议，Chuang ML 等[11]研究表明，肢体约束易引起压疮、疲惫、烦躁、谵妄等不良反应，增加胃管UE 发生率。

1.3.3 镇静管理不到位 留置胃管的患儿因强烈异物感而不能耐受。合理使用镇静剂可以适当抑制迷走神经和喉上神经，减少胃管对鼻咽、食管黏膜刺激而产生恶心、呕吐、呛咳、疼痛等不良反应。对于谵妄、躁动、术后疼痛、不耐受胃管者不予以镇静或镇静不足则会导致胃管意外拔除[12]。新生儿因病情危重，住院期间多采用定时定量喂养，患儿常因此烦躁不安和哭闹不止，有针对性地使用镇静剂有助于患儿睡眠，预防胃管UE 发生。然而在新生儿领域，缺乏有效的镇静评分量表，导致镇静剂的合理使用受到了限制[2]。

1.3.4 巡视不到位 新生儿室无家属陪护，加上护理人员不足，护士工作量大，巡视不够，导致胃管UE 发生。调查发现68.3%的UE 发生主要是在白班[3]，与成人不同，成人主要发生在夜班[13]，这可能是与新生儿室的特殊性有关。新生儿的各项护理操作主要集中在白天，故新生儿白天接受到的刺激较多，处于易激惹状态，护士专心于各种护理操作造成巡视不到位，最终导致白天自行拔管率偏高。

2 护理

2.1 建立风险评估体系 建立完善的风险评估体系，系统评估导致胃管UE 发生的风险因素，从留置胃管操作、日常维护等方面制定一系列的干预措施。尽量选择质地柔软、刺激性小的胃管；在病情允许的情况下，优先采用经鼻胃管，同时给予患儿舒适体位和发育支持护理等；阅读文献，将新的护理理念和方法运用到日常维护管理中，如可采用丝绸胶布等高粘性胶布以及T 形固定等方法取代传统的透明敷贴固定[14，15]；密切观察患儿病情，将胃管经耳后绕至头顶上方放置。对烦躁哭闹患儿进行评估并及时报告医生，必要时使用镇静药或肢体约束，防止患儿自行拔管。加强护理，增加每班巡视次数。建立胃管管理小组，制订科学规范的护理操作流程，对置管新生儿的护理进行标准化，明确规定集中护理操作的方法、巡视要求、各项护理操作的实施原则、操作时胃管如何妥善放置以及胃管的固定方法等，避免反复刺激。分析临床中非计划性拔管原因及潜在风险，组织学习培训，提高护理人员的防范意识和风险评估能力，以减少非计划性胃管拔除率。

2.2 质量管理方法的运用 品管圈活动不仅可以提高护理人员的成就感、责任感和团队合作能力，而且是持续推进医疗护理质量不断进步的一个重要手段。欧阳燕等[16]将品管圈活动运用到新生儿胃管护理中，通过现状把握、目标设定、原因解析、拟定对策、实施检讨和效果确认等，详细制定了留置胃管的标准化流程，将新生儿留置胃管非计划性拔管率由活动前的74%降至32%，大幅度降低了新生儿非计划性胃管拔管率，提高了护理人员的积极性和主动性。

2.3 培养创新意识 改变工作中的惯性思维，增强专利意识，学会创新，完善现有产品的不足，通过对胃管造型、材质、固定胶布和方法等提出不同意见，使改造后的产品更加符合临床需要。如胃管辅助固定装置[17]、体位约束带[18]等专利发明，充分体现了创新价值，经临床证明可有效预防UE 发生。

3 小结

胃管非计划性拔除是常见的护理安全问题。新生儿自身特点与成人不同，胃管UE 发生原因及护理存在特殊性，而重新置管会增加患儿不适和护士工作量，存在医院内感染、窒息等风险，预防胃管非计划性拔管具有重要的临床意义。管理者要结合新生儿固有特点，明确导致胃管UE 发生的主要因素，建立一整套适合新生儿的连续性风险评估体系，提高非计划性拔管风险检出率。积极运用品管圈等护理质量管理办法，不断规范护士操作，将巡视要求具体化、重点明确化，规范流程，统一标准，积极实施有效评估、有效约束、有效固定、有效培训、有效交接等有针对性的护理措施，改变惯性思维，大胆创新，减低新生儿胃管非计划性拔除率，提高护理工作质量。