人感染H7N9禽流感应急病房的护理质量控制

鲍桂军 黄淑敏 孙燕 狄建欣 李亚博

（天津市海河医院，天津 300350）

应急病房是我院自2003年应对严重急性呼吸综合征(Severe Acute Respi-ratory Syndrome，SARS)而建立的特殊病房。多年来成功救治了SARS、甲型流感等呼吸道传染病患者，积累了一定的应对传染病护理管理经验。作为天津市收治呼吸道传染病的定点医院，每年收治不同的呼吸道传染病，要根据不断出现的新问题，及时调整护理管理策略，保证护理质量。护理质量是指为患者提供的技术和服务达到优质程度。护理质量控制一直被护理管理者视为核心工作。在2016年至2017年救治人感染H7N9禽流感护理工作中，改革质控体系，与医生配合共同完成患者的救治工作。

1 临床资料

我院设应急病房为感染科，共有病房16 间，均为负压病房，符合中华人民共和国国家标准（GB50849—2014）中规定。人感染 H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。人感染H7N9 禽流感患者的病死率高达 40%[1，2]。2016年6月至 2017年4月我院收治5 例人感染H7N9禽流感确诊患者，其中1 例经120 转至我院，心跳呼吸已停止，经抢救无效死亡。4 例患者入院后给予积极治疗，3 例采用机械通气、血液净化(CRRT)、体外膜肺氧合（ECMO）治疗；1 例给予呼吸湿化治疗仪治疗。经治疗，3 例患者治愈出院，1 例患者死于多器官功能衰竭。治疗期间，未发生呼吸机相关性肺炎，未发生导管相关性感染及导尿管相关尿路感染。医护无人员感染。

2 质量管理控制方法

应急病房是特殊的重症监护病房，根据以往的应急管理经验以及所面对的新问题，保证护理质量，我们将常规三级护理质量管理质控体系改为五级质控，扩大质控人员，明确职责。

2.1 问题分析 ①患者病情重，突发病情变化快，夜间无护理管理者护理指导；②护理人员来自各科的业务骨干，但还存在重症护理技能不全面；③交接班频繁，交接内容多，存在漏交项目；④所需医疗耗材品种多，不能及时到位。

2.2 扩大质量控小组成员 明确了护理部主任（五级质控）—科护士长（四级质控）—护士长（三级质控）—小组长（二级质控）—副组长（一级质控）的五级质控组织结构。质控成员22 人，质控员占到应急护理人员的 56% 。护理部主任和科护士长负责全面质控内容，护士长由重症医学科护士长担任，分为白班和夜班护士长，24 小时指导和监督各班护理质量；小组长和副组长由重症医学科有管理经验专科技术水平高、综合素质强的责任护士担任，每班设组长1 名，每个时段设副组长1 名。每2 小时换班，副组长负责本工作时段各项工作的质量控制。

2.3 质控标准 按照特级护理标准、基础护理质量考核标准、危重症护理质量考核标准、护理文件书写质量考核标准、病房管理考核标准落实各项工作。每名应急队员进入病房前定期进行全面培训，能够掌握各项护理工作标准，对于新知识、新技能也聘请专家及时进行培训，使应急队员尽快掌握。应急病房的质控不是传统的分组逐项检查，而是通过落实各项操作规程，按工作标准完成各项工作，按PDCA 管理程序每天进行分析，持续质量改进，使患者得到优质的护理服务。让护士了解到护理质量控制关键在于每一个护理服务过程中，执行护理服务的过程就是进行护理质量控制的过程[3]。

2.4 质控员工作职责及反馈方法

2.4.1 护理部主任 应急病房护理人员均为各科挑选思想素质、业务素质、身体素质好的骨干护士，但患者病情重，治疗监测项目多，个别护士仍不能胜任工作。护理部主任掌握全面质控内容，并负责护理人力资源管理，每天深入病区，了解患者病情进展及应急人员工作情况。与当班护士长共同检查各项标准落实情况。

2.4.2 科护士长 负责病区护士排班审核，进行人员培训，早晨负责组织交班，听取交班报告及特殊情况交班，检查岗位职责及工作流程的落实。同时协调医护及护护工作之间沟通、工作配合，物资配备及后勤保障支持。

2.4.3 护士长 分为白班和夜班护士长，深入病房指导、监督各项工作落实，24 小时有护士长在岗，保证了全天的护理质量。

2.4.4 组长与副组长 每班设组长1 名，副组长2 名，每个时段中都有1 名质控护士把控护理质量。分类建立重点提醒及质量改进记录本，护士长之间及责任护士班班之间均有记录。记录内容包括时间、存在问题或待完善内容、改进措施、反馈人签字和备注。每班存在的问题及时反馈给护士长，需要当班护士长沟通解决的立即制定改进措施并落实。需要与上级沟通解决的及时与科护士长及护理部主任沟通，将结果通过建立的全体应急人员微信群及时进行反馈。

2.5 质控工作内容

2.5.1 感染质量控制 ①做好工作人员防护，避免交叉感染。根据人感染H7N9禽流感的传播途径，在实施标准预防的基础上，采取飞沫隔离和接触隔离等措施[4]。根据感染的风险程度采取相应的防护措施：一次性帽子、N95 口罩、一次性防护服、双层一次性乳胶手套、腿套、鞋套，近距离接触患者时戴护目镜,并正确穿戴和脱摘防护用品；②患者病情重，抵抗力低，监测、检查及治疗项目多，并有气管插管、动静脉的深静脉置管、尿管等，预防呼吸机相关肺炎、中心静脉导管血流感染、留置尿管泌尿系感染感染发生，严格落实预防感染标准化操作流程，人人做好自查，班班做好互查。

2.5.2 交接班质量控制 交接班时,接班与交班护士全体参加，由组长全面汇报患者病情，治疗护理情况，各种管路逐一查看，特殊事项做好告知。有口头交接同时核对各种记录。每个时段由组长和副组长之间重点交接。

2.5.3 抢救过程中的质量控制 急救物品齐全，每班由组长清点抢救物品，定点放置。抢救小组在最短时间到位，共同配合投入抢救。床旁每时段每名患者2名责任护士，1 名医生床旁治疗护理，患者病情发生变化，3 人立即投入抢救，同时1 人呼叫，本班其他医护1 分钟内着装进入病房，投入救治工作。

2.5.4 基础护理中的质量控制 患者中3 例采用机械通气、血液净化(CRRT)、体外膜肺氧合（ECMO）。3例行机械通气患者，均采取俯卧位通气，身上管路多，护理难点多。每项工作由组长指挥按流程落实后，自查确认效果。要保证管路安全，预防脱管；做好基础护理：卧位舒适并保持功能位、预防压疮。患者的特殊情况，一些治疗信息及时报告会诊专家，医护及时沟通，为救治赢得宝贵时间。

3 小结

科学护理质量管理须以目标为导向，强化质量改进意识，促进护理质量持续改进。工作中不断发现问题，制定相应策略，人人参与管理，从而达到提高护理质量、提高服务水平的目的。