基于“治未病”思想探讨骨质疏松性脊柱骨折的防治策略*

王 凯，宋永嘉，宋 敏，2，董 平，张亚彬

（1.甘肃中医药大学，兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，兰州 730020；3.上海中医药大学，上海200032）

骨质疏松症（OP）是骨科临床以骨量流失、骨密度降低、内部骨小梁微结构发生改变，后期易继发脆性骨折为特征的全身代谢性骨病[1]。随着人口老龄化的加剧，OP的发病率呈逐年上升趋势，现已成为世界第七位常见疾病[2]。研究表明，全球OP患者人数已超过2亿，而在中国，40岁以上人群中，约有1.12亿人罹患该疾[3]。OP退行性变过程中所处阶段不同，相应的病理改变各有差异，针对OP不同阶段的病变特点，所采取的处理措施和治疗手段也有所不同。以中医“治未病”思想为指导，寻求预防保健为先，制定合理治疗方案，联合后期积极功能康复锻炼的防治体系，在OP发展终末阶段—骨质疏松性脊柱骨折的防治方面具有其特色的诊疗价值。

1 未病先防，降低骨折发生风险

脊柱疏松性骨折继发于OP，合理有效的抗OP治疗是预防骨折发生的关键。OP具有可防、可控、可治的特点[4]，注重高危人群的筛查与识别，加强运用药物、运动及饮食为一体的综合防治理念，有利于降低骨折的发生率。

1.1 早期筛查，识别高危人群 OP导致脊柱骨折的病变过程相对较长，脊柱是最能反应人体生物力学特性的结构，随着骨量的丢失，骨强度的下降，椎体属于松质骨，骨量丢失更为明显，因此早期筛查易发生骨折的高危人群，提早预防骨折发生，将为该疾患的防治提供重要依据[5]。

结合症状体征，骨密度的测量与生物标志物的监测可以诊断OP[6]，尤其测量骨密度可识别最早骨折形式的发生。双能X线吸收仪（DXA）以其无辐射的特点在临床广泛应用，但通过定量超声参数识别患者OP的敏感性与特异性有待进一步研究[7]，因此单纯通过以骨密测定结果来评估骨折发生风险还是不够全面的，不能体现出患者个体间的差异性与特殊性。以循证医学的大数据作为支撑，骨折风险评估工具（FRAX）可较为准确地计算出骨折的发生概率[8]，并对所得结果进行分析，操作简便。

1.2 科学运动，调整身体机能 骨质的大量流失是OP最主要的发病机制，是脊柱骨折发生的主要原因，提高骨强度，调整骨代谢的失衡状态，可有效地避免骨折的发生。要达到通过最小副作用获取最大治疗效果的目标，运动疗法对骨质疏松性脊柱骨折的防治，已成为当下研究的热点。人体的运动是骨骼、肌肉、肌腱等结构组织以及外部力量综合作用的复杂过程，这种机械应力[9]直接刺激体内的各种骨细胞产生生物学效应，有效地促进骨生成，提高骨密度。骨代谢紊乱是OP发生的中心环节，人体内的相关激素参与这方面的调节，如雌二醇、甲状旁腺等激素在骨代谢发挥着重要作用。雌激素的释放水平，对绝经后女性患者脊柱和其他部位的骨折产生着不同程度的影响，甲状旁腺激素是通过对促性腺激素释放激素的抑制，有效地降低放射学检测下脊柱骨折的发生率[10-11]。合理的运动可通过内分泌系统对激素释放水平的调控进行有效调节，增加不同部位骨矿物质密度[12]，改善相应区域骨密度，从而对OP及疏松性脊柱骨折起到一定的防治作用。研究表明，运动在Wnt、BMP、OPG/RANK/RANKL信号通路[13]中关键因子的表达方面也发挥着重要作用，抑制骨的破坏，促进骨的形成，建立一种相对的骨代谢平衡。

运动疗法可从多个角度、多个层面改善骨的生物力学特性，适当的力学刺激可使哈佛管周围的大量骨骼细胞产生整联效应，诱导破骨细胞迁移分化[14]，有效地抑制骨吸收，减少骨量的持续丢失，有效地阻止骨质的进一步恶化，是一种比较经济、简易的方法。治疗性运动能对OP患者产生不同程度的影响[15]，但目前在我国运动疗法尚未形成完整规范的体系，在临床诊疗过程中很难应用统一的管理模式，针对不同患者的病情严重程度、全身整体状况及耐受度，应严格遵循个体化原则[16]，制定适当、适度、适量的日光照射[17]下有氧运动方案，改善患者身体平衡，降低跌倒风险，最终达到增强骨密度的目的。

1.3 规范用药，加强膳食营养 OP在中医学属于“骨痿”范畴，肾精亏损、骨枯髓空，脾胃虚损、肌肉不充，故以“肾主骨生髓”、“脾主肌肉充四肢”、“骨肉相亲”等理论为基础，因证立法、随法选方，益气健脾、补肾填精、和血止痛等从脾肾论治OP已是中医特色治疗的核心[18]。大量的临床观察和动物实验研究表明部分中药及其组方具有整体调节的作用，可通过调控激素水平、提高免疫机能,抑制氧自由基过度生成，促使骨密度增加,骨硬度增强,骨小梁破坏显微结构得到改善和修复[19]，有效地缓解患者临床症状，减轻不良反应[20]。目前有效成分明确的常用中药包括淫羊藿[21-22]、补骨脂[23]、葛根[24]等，中药制剂仙灵骨葆胶囊在研发数十年以来，在OP的防治方面疗效确切，安全性高[25]。

针对OP发病过程中骨破坏与骨生成之间失衡的病理特点，西药主要是在基本钙剂与维生素D补充的基础上，从抑制骨吸收和促进骨生成两方面进行有效的抗OP治疗。目前最常使用的药物有双磷酸盐类、甲状旁腺激素、选择性雌激素受体调节剂、锶盐、降钙素以及开发的各类新型药物[26]等。降钙素使用过程中肠道反应显著，在预防脊柱骨折方面缺乏有效的治疗效果[27]，双磷酸盐类药物不仅可以抑制骨吸收，预防骨折的发生，停止服用后药效持续时间长，而且还可以防止骨折后的骨量持续丢失，促进骨折愈合[28]，在临床上作为最受欢迎的一线抗病药物广泛地应用于OP的治疗。但是单种药物的抗OP治疗一般不作推荐，在具体使用过程中应针对不同患者的病情需要，个体化联合用药，注意各类药物都不可避免地存在着不同程度的毒副反应[29]，最为常见的胃肠道反应使患者依存性较差，在长期服用药物的过程中，应密切评测，保证用药安全性。

中老年推荐每日应摄入钙量1 000～1 200 mg[30]，蛋白质的摄入量应控制在0.8～1.0 g/kg，建议OP患者平时要多食用含钙丰富、蛋白充足的食物，如大豆、黄豆、黑芝麻、牛奶乳酪制品、鱼肉等，建立科学的膳食结构[31]。

2 已病防变，选择最佳治疗方案

骨质疏松性脊柱骨折发生后采取积极有效的治疗方案对患者早期症状的缓解和远期疗效的保证意义重大，临床治疗应遵循先保守再微创后手术的阶梯治疗[32]理念，针对患者具体病情，正确选择各类治疗方法，掌握好各种治疗方法的适应证和禁忌证以及他们的优缺点，利用最小的医疗资源、最小的经济承受负担，最大限度地解决临床问题，满足患者期望。

2.1 保守治疗 对于稳定性、不伴有早期并发症的脊柱骨折，或整体情况较差、不能耐受手术的患者，多采用保守治疗的方法。卧床休息是保守治疗的前提，仰卧腰部垫枕法是最常用的复位方式，但制动时间过长，会加剧骨质的进一步流失[33]，容易造成废用性骨质疏松，还易导致坠积性肺炎、褥疮等后期并发症的发生，联合使用中药及理疗能够加速骨折康复，缩短患者卧床时间，有利于早期下地[34]。

2.2 手术治疗 对于保守治疗疼痛症状未见明显缓解，胸腰段后凸畸形呈进行性加重的患者应尽早考虑手术治疗。经皮椎体成形术（PVP）和经皮后凸成形术（PKP）技术创伤小、并发症少、安全性高，能有效地缓解患者疼痛症状，强化椎体、纠正塌陷畸形，目前已成为脊柱微创手术的主要应用方式，但也存在着诸多问题。骨水泥渗漏对局部周围组织造成干扰和破坏，甚至造成近端脏器静脉栓塞风险，骨水泥灌注后伤椎刚度增加导致脊柱整体力学失衡，是相邻椎体发生骨折的高危险因素[35]。随着骨水泥网以及生物型骨填充剂Cortoss骨水泥[36]等新技术的研发应用，可降低此类手术的并发症，使脊柱微创手术更加安全化[37]。

3 后期巩固，提高患者生活质量

骨质疏松性脊柱骨折经过系统治疗初愈后，患者腰背部疼痛伴活动受限得以暂时的缓解与改善，但多层次、多模式、多途径、多手段的抗OP治疗应该贯穿于脊柱骨折防治的始终，后续理应回归至药物、运动、饮食等综合疗法以积极治疗原发病。在此基础上，后期巩固不容忽视，更应加强日常调护，降低跌倒、损伤风险。腰围保护患处，防止受凉，避免平时不良因素（如坐车颠簸、剧烈咳嗽、打喷嚏等）刺激，根据不同个体耐受度指导患者循序渐进功能康复锻炼，定期随访复查，综合评估骨强度[38]，及时调整治疗方案，预防病情反复，避免再次骨折的发生。

4 小结

《素问·四气调神大论》认为“是故圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”的论述为预防医学的发展奠定了基础。中医“治未病”的先进理念经过数千年的丰富与发展，在骨科慢性疾病的防治中已形成较为完整的体系。OP的整个病变过程缓慢而隐匿[39]，至后期极易发生脆性骨折，脊柱骨折是其最常见的转归形式，严重威胁人类健康，是致畸、致残、致死的首要原因。防治刻不容缓，防是关键，治是基础，贯彻防治并重、防重于治的“治未病”理念，选择中西结合的个体化治疗方案，是骨质疏松性脊柱骨折诊疗的关键。