中医外治法在急性胰腺炎防治中的运用*

孙 武，刘宝清，杨成城，张少辉，余 文，门斯烨

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病[1]。急性胰腺炎是促使住院患者入院的第一大胃肠道诊断疾病，发病率在13～45/10万之间[2]。并且随着人们饮食习惯的改变，发病率逐年上升[3]。随着对胰腺炎认识的不断加深，目前治疗方法逐渐多样化，但临床过程仍十分凶险，死亡率达5%～10%[4]。中医学对急性胰腺炎认识由来已久，《黄帝内经灵枢·厥病篇》载：“腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也……痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”，与急性胰腺炎的临床表现相符，归属于“腹痛”、“胰瘅”等范畴。中医外治法作为中医学中药组成部分，在治疗急性胰腺炎方面经验丰富，特色明显，疗效肯定。

中医外治法是指除了中药内服之外的所有治疗疾病的方法；狭义而言，指以中医基础理论为指导，将药物应用相应的治疗方式施用于皮肤、孔窍、经络、俞穴等部位，以发挥其疏通经络、调节气血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用的治疗方法。中医外治法治疗急性胰腺炎方法多样，简单易行，疗效可观，尤其是近年来出现的电针、离子导入等新疗法，在缓解急性胰腺炎患者临床症状，改善相关生化指标等方面取得了一定的成就。本文主要以治疗方法分类论述。

1 针灸

针灸：针灸是指通过针刺和艾灸对人体穴位刺激，达到疏通经络、调整脏腑，从而取到扶正祛邪作用的一种疗法，主要包含针刺法、电针法和灸法。

1.1 针刺法 针刺法指针刺入人体穴位，通过补、泻、平补平泻等手法的配合运用，以取得人体本身的调节反应。针刺法在缓解患者腹痛症状、恢复胃肠功能方面有较大优势。施云军[5]运用针灸辅助治疗重症胰腺炎，选取小肠俞、大肠俞、天枢、支沟、上巨虚，使用泄法行针灸治疗10～15 min后，同样方法针刺足三里、内关、中脘、合谷、曲池10～15 min，每日1次，7 d为1个疗程。治疗过程中通过观察胃肠电图和临床症状变化，发现针灸治疗可促进胃肠传导功能恢复，增强胃肠动力，缓解腹痛效果明显，并且针灸治疗越早，治疗恢复越佳。李清云等[6]将60例患者随机分为治疗组和对照组，两组均禁食水、胃肠减压、抑酸、抑制胰腺分泌等治疗，治疗组在对照组基础上使用针灸针刺双侧足三里、内关、中脘、上脘、天枢、脾俞、胃俞，留针30min，每日1次，持续7天。治经疗后，相对于对照组，治疗组腹痛消失时间、血尿淀粉酶恢复正常时间、住院时间明显缩短（P＜0.05）。

1.2 电针 电针是用针刺入腧穴得气后，在针上通以人体生物电的微量电流波，刺激穴位，治疗疾病的一种疗法。王新宇等[7]在对照组治疗基础上予以电针治疗（双侧足三里、上巨虚、悬钟、公孙、太冲，选用连续波，频率4 Hz，强度4～6 mV，每次60 min，每日2次，共5 d），测定急性胰腺炎患者全结肠及各节段的结肠转运时间（CTT）及血清中胃动素（MTL）、胆囊收缩素（CCK）和血管活性肠肽（VIP）的浓度变化。结果发现，电针治疗组患者的全结肠及各结肠节段的CTT比对照组明显缩短（P＜0.05），电针能显著提高急性胰腺炎患者的胃肠动力。罗艳红等[8]将68例SAP患者随机分为观察早期组（入院3 d内电针治疗）30例、观察晚期组（入院3～7 d内电针治疗）18例以及对照组20例，对照组予常规治疗，观察组在常规治疗基础上加电针治疗，比较各组治疗后APACHEⅡ评分、肠麻痹及实验室指标恢复正常时间、并发症、中转手术率、死亡率及住院时间的情况。经治疗后，早期组总有效率高达83.3%，明显优于晚期组72.2%和对照组65.0%（P＜0.05，P＜0.01），并且早期组在腹痛缓解时间、腹胀缓解时间、肠鸣音恢复正常时间、排气恢复时间、排便恢复时间方面均显著短于晚期组和对照组（P＜0.05，P＜0.01），早期组APACHEⅡ评分、白细胞及血尿淀粉酶恢复正常时间、并发症、中转手术率、死亡率及住院时间均明显低于晚期组和对照组（P＜0.05，P＜0.01）。

1.3 艾灸 艾灸是以火点燃艾炷或艾条，烧灼穴位，将热力透入肌肤，以温通气血的一种疗法。于晓棠[9]取穴胃脘下俞、足三里、神阙、章门、日月、期门穴进行艾灸，能明显促进急性胰腺炎患者早期胃肠蠕动功能的恢复，减轻疼痛，缩短病程。王绍彬[10]纳入急性胰腺炎伴胃肠功能障碍的患者60例，对照组采用西医常规治疗，观察组在对照组的基础上予以穴位艾灸，观察2组患者胃肠功能评分（0分：肠鸣音无衰减，排便正常；1分：肠鸣音减弱或消失，无自主排便计；2分：肠鸣音明显衰减或消失，服泻药后无自主排便；3分：肠鸣音明显衰减或消失，灌肠后无排便；4分：肠鸣音消失，多种方式通便后仍无排便）、腹痛腹胀症状缓解时间、恶心呕吐缓解时间、首次排便排气时间、住院天数。结果2组治疗7 d后胃肠功能评分较治疗前均降低，且观察组评分低于对照组（P＜0.05）；观察组恶心呕吐、腹胀腹痛症状缓解时间、首次排便排气时间和住院天数均短于对照组（P＜0.05），穴位艾灸能有效缓解急性胰腺炎患者胃肠功能障碍，减轻胃肠道症状。李斌[11]运用艾灸治疗辅助治疗轻症急性胰腺炎临床疗效观察中发现，艾灸辅助治疗在改善患者胃肠功能方面优势明显，并可降低患者血淀粉酶及白细胞水平。

近年来针灸疗法治疗急性胰腺炎运用普遍，李佳等[12]总结近年来针灸治疗急性胰腺炎文献中发现，目前临床治疗急性胰腺炎，穴位组合多以“俞募配穴”或“募合配穴”为主，所选经脉主要为“肝经、胆经、胃经、大肠经、任脉、膀胱经”等，使用频率最高的穴位包括“足三里、中脘、内关、天枢”等穴。针灸治疗急性胰腺炎，可明显缓解患者腹痛、腹胀症状，并且加快患者肠鸣音恢复时间、首次排便时间，缩短血、尿淀粉酶、血钙等指标恢复正常所用时间。基础研究发现，针灸治疗，尤其是电针“天枢”、“足三里”等穴，可通过下调促炎细胞因子（TNF-α、IL-6等）的释放，提高抗炎细胞因子（IL-10）水平[13]，降低小肠上皮组织NF-κBp65表达，提高小肠上皮组织occludin蛋白表达[14]，改善胃肠黏膜血流量[15]，减少内生性炎性介质（如ET、TNF-α）和血管活性物质如NO在肠黏膜的积聚[16]等方面，减轻胰腺损伤，改善临床症状。同时，针刺对SAP患者肺损伤亦有一定的治疗作用，可能与其抑制肺与大肠组织MIP-2mRNA的过度表达，降低血清MIP-2蛋白表达水平相关[17]。

2 灌肠

中药灌肠又称肛肠纳药法，是将中药煎剂或掺入散剂，自肛门灌入，保留在直肠、结肠内，通过肠壁吸收药物治疗疾病的一种方法[18-19]。中药灌肠疗法作用机理主要有1）提高药物的生物利用度：通过保留灌肠，药物直接经肠黏膜吸收进入循环系统，提高了药物的生物利用度。2）局部用药效应：药物灌肠可迅速在直肠及盆腔周围弥散，直达病变部位，并短时间维持有效浓度，尤其适用于肠道疾病、急腹症、盆腔疾病等。3）肠道透析作用：通过肠道迅速清除血中蓄积的毒素，减少氮类物质在肠道的吸收。4）肝脏保护作用：主要经肠黏膜直接吸收，大幅度减少肝脏的首过效应及药物对肝脏的影响，减轻肝脏负担。5）全身治疗作用：药物通过渗透、吸收，不仅能治疗中下焦疾病，也能治疗上焦病变，起到上病下治、调节全身的效果。沈剑彬等[20]纳入62例重症胰腺炎患者，随机分为试验组和对照组，对照组进行常规治疗，试验组在对照组基础上急性期辅以中药（柴胡，白芍，生大黄，黄芩，厚朴，枳实，芒硝各10 g）保留灌肠，连续10 d。观察两组患者症状体征变化情况、血尿淀粉酶恢复情况以及B超/CT检查恢复程度等方面，结果发现试验组有效率为93.55%，明显高于对照组的74.19%（P＜0.05），并且试验组腹痛、腹胀缓解时间和排便恢复时间、住院时间、肿瘤坏死因子α、内毒素、并发症和死亡率明显低于对照组（P＜0.05）。彭艳等[21]运用大黄灌肠治疗重症急性胰腺炎（SAP），发现其能有效抑制重症急性胰腺炎患者炎症因子HMGB1、PCT、IL-6、TNF-α的表达，降低BISAP评分，并且能改善SAP患者的症状和转归。吴月丽等[22]在常规治疗（对照组）基础上加用大黄汤灌肠，相对于对照组，可明显降低急性胰腺炎患者CRP及血淀粉酶水平（P＜0.05），改善腹痛、腹胀症状，缩短体温、肠鸣音恢复时间（P＜0.05）。

随着胆源性胰腺炎发病率的逐年上升，内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）手术作为首选治疗方法逐渐普及，而术后胰腺炎作为ERCP术后常见并发症，一直困扰着临床医生。近年来，中药灌肠在ERCP手术中的预防作用得到广大临床工作者的重视。潘庆华等[23]纳入314例须行ERCP的患者并随机分为观察组158例，对照组156例，对照组在一般治疗基础上于术后给予0.9%氯化钠溶液保留灌肠，观察组在一般治疗基础上于术后加用大黄保留灌肠。经治疗后，观察组治疗后术后胰腺炎（PEP）及高淀粉酶血症（PEPH）发生率依次为1.90%、15.19%，显著低于对照组的8.97%和36.54%（P＜0.01）；术后6、12及24 h血清AMS水平均显著低于对照组同期水平（P＜0.01），胰胆管造影术（ERCP）术后加用大黄保留灌肠能有效预防PEP和PEPH。刘君颖等[24]对内镜下逆行ERCP术后患者运用中药清胰灌肠颗粒灌肠，可有效降低AMS水平，改善患者上腹痛及腹胀症状。

3 外敷

中药外敷是指根据疾病所在部位、病程变化，将不同剂型的中药直接作用皮肤、腧穴及病变局部等部位，缓解患者临床症状。方怡等[25]运用芒硝外敷腹部治疗重症急性胰腺炎（SAP）疼痛及腹腔积液中发现，芒硝组腹痛消除时间、腹腔积液消失时间均明显低于对照组，并可缩短住院时间。洪杏花[26]纳入重症急性胰腺炎患者45例，分成两组，观察组在常规治疗的基础上加用芒硝腹部外敷，与传统常规治疗的对照组患者比较，观察组腹痛缓解、首次排便时间、住院天数、发热持续时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），芒硝腹部外敷可改善SAP患者的腹胀、腹痛，并且无毒副作用。赵艳梅等[27]采用芒硝腹部热敷袋进行腹部热敷，相对于传统芒硝外敷组，患者舒适度提高，依从性更好。

4 离子导入

中药离子导入疗法是以中医药基础理论为指导，通过直流电将中药离子经皮肤或黏膜引入病变部位从而发挥作用的治疗方法。该方法利用直流电场作用以及同性电荷相斥、异性电荷相吸原理，促使带电胶体微粒和药物离子进入人体[28]。同时直流电刺激机体，可改变组织细胞膜结构和通透性，促进药物吸收，提高患处的药物浓度[29]。能充分发挥中药多成分、多靶点、多效应的优势，起到祛除病邪，恢复抗病能力的双向调节作用[30]。高文燕等[31]将300例ERCP术后患者随机分入治疗组和对照组，术后均给予常规治疗，治疗组加用中药穴位外敷离子导入，观察2组患者ERCP术后高淀粉酶血症和胰腺炎发生率及合并胰腺炎或胰高淀粉酶血症患者血清淀粉酶恢复水平，并对术后患者腹痛进行评分，发现中药穴位外敷离子导入能促进ERCP术后合并高淀粉酶血症患者血清淀粉酶的恢复，并能较好地缓解术后腹痛症状。梅花[32]ERCP术后患者使用中药离子导入，可降低患者碱性磷酸酶、血清γ-谷氨酰转肽酶、血清淀粉酶及血清脂肪酶水平，并能改善肝功能指标。

5 穴位贴敷

穴位贴敷指通过药物贴敷作用于特定穴位上，既能刺激穴位，又可通过皮肤组织对药物有效成分进行吸收，从而防治疾病。戈宏焱[33]在对照组常规治疗急性胰腺炎基础上加用穴位贴敷治疗（穴取胰俞、足三里、内关、中脘、脾俞），每天1次，连续7 d，观察患者腹痛、腹胀症状，肠鸣音变化情况。7 d治疗后观察组治愈率90.3%，明显高于对照组71.9%（P＜0.05）；并且观察组血、尿淀粉酶及白细胞值恢复正常时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。杜红霞[34]将160例AP患者随机分成两组，观察组给予大气承汤加减穴位贴敷联合西医治疗，对照组给予单纯的西医治疗，疗程1周。1周后观察组总有效率为97.53%，高于对照组总有效率88.61%（P＜0.05），观察组在腹痛、腹胀等临床症状缓解上表现出较大优势，并能缩短生化指标（血、尿淀粉酶、乳酸脱氢酶）恢复时间。

6 穴位按摩

穴位按摩通过刺激人体特定的穴位，激发人的经络之气，通过经络传导和反射调节脏腑功能，以达到通经活络、祛邪扶正的目的。陈月妹[35]纳入重症胰腺炎腹胀患者91例，分为对照组与观察组，对照组予以禁食水、胃肠减压、抗感染、抑制胰酶分泌等基础治疗，并同时予以生大黄胃管注入，联合芒硝外敷。观察组在对照组治疗基础上联合穴位按摩，取穴中脘、足三里、神阙，运用推、拿、按、揉等法持续作用20 min，每日1次，疗程为1周。经治疗后观察组患者的腹内压指数、肠鸣音恢复时间、排气恢复时间均明显优于对照组（P＜0.05）。王琴[36]在西医常规治疗的基础上联合足三里、内关穴位按摩，配合芒硝敷脐治疗，可显著降低患者腹内压，缩小腹围，显著改善胃肠功能评分，促进SAP患者胃肠功能恢复。谭秀平[37]在常规治疗的基础上加用松节油点压神厥穴及腹部按摩，可促进急性胰腺炎患者肠动力恢复，有效降低患者腹内压，缓解病情，并能缩短住院时间，减少医疗费用。

7 耳穴压豆

耳穴压豆是在耳穴表面贴敷压丸以防病治病的一种简易疗法。中医理论认为，人的五脏六腑精气聚于耳，开窍于耳，耳与人体脏腑经络在生理、病理上密切联系，当人发病时，耳廓上脏腑相关穴位区会出现反应，刺激相应耳穴，可以达到疏通经络、运行气血、调理脏腑的目的，从而防病治病。耳穴压豆操作简单，利于实施，丁丽萍[38]运用耳穴压豆辅助治疗急性胰腺炎患者，可有效缓解患者腹痛、腹胀症状。

8 总结与展望

中医外治法治疗急性胰腺炎在临床实践中已经取得较好的疗效，分析和统计近年来收集相关文献，中医外治法治疗急性胰腺炎，优势主要体现在能有效缓解患者腹痛、腹胀症状，促进患者胃肠动力恢复，改善相关生化指标，降低炎症因子水平，并在胆源性胰腺炎患者ERCP术后相关并发症的预防方面作用明显。同时，外治药物有效成分主要通过毛孔、皮肤、直肠黏膜等处迅速吸收，经过门-肝系统吸收较少，避免了肝脏的首过效应，减少了肝脏损伤，并加强疗效。

目前，随着中医外治法的普遍应用，中医外治法同样面临着一些问题：1）中医外治法方法众多，且运用方药、剂型等亦是多种多样，如何选取合适的方法、方药、剂型等，需进一步规范；2）中医外治法相关研究缺乏不良反应报道，安全性评价较少；3）部分中医外治法的作用机制研究较少，需进一步开展相关研究。