冠心病“帽子”弄清别错戴

◎黎 洁

前不久，在广东省中医院举办的心脏介入演示会上，4位病人经冠状动脉造影后，仅一位被确诊为冠心病并做了支架植入，其余3位均被“摘帽”，乐坏了病人和家属。显然，有人错戴了冠心病“帽子”。

无独有偶，笔者也从省城一医院获得一组数字：该院去年冠状动脉造影280例，其中约80%被确诊为冠心病，部分做了支架植入，其余20%均被“摘帽”。患者和家属都非常高兴，因为在此之前，患者均因胸闷、心前区不适，心电图提示心肌缺血，或运动试验阳性等，认为自己得了“冠心病”。看来，错戴冠心病“帽子”的人不在少数。

别自动与冠心病对号

冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，也叫缺血性心脏病。顾名思义，即营养心脏的冠状动脉血管壁上出现动脉粥样斑块，斑块使管腔变得狭窄，造成了心肌缺血，表现为心绞痛、心律失常、急性心肌梗死、心脏骤停（或称心源性猝死）等。不过，冠心病是心肌缺血的主要原因，并不是惟一原因，其他疾病也可引起心肌缺血。

门诊中，心电图一般是诊断心脏病的初步方法。正常情况下的心电图，T波呈“直立”状态，慢性心肌缺血患者的T波会显示“低平”或“倒置”形态。然而，心肌缺血这一诊断并不等于冠心病。中年女性因焦虑导致的交感神经兴奋和高血压病、饱餐、心肌炎、房颤、心率较快等在心电图上均可出现T波改变。女性冠心病的高发阶段在绝经期以后，绝经期前月经正常的女性，如果没有冠心病、高胆固醇家族史，由于雌激素对冠状动脉的保护作用，发生冠心病的几率较低。流行病学调查表明，女性50岁后发病率增高，到65～70岁时，冠心病的发病率才逐渐与男性持平。所以，当心电图提示有T波改变时，切不可自动与冠心病对上号，应到心内科作检查。

冠心病的诊断

目前临床上对冠心病还缺乏敏感性和特异性均很高的诊断方法。因此，冠心病容易被漏诊、误诊。由于本病急性发作时有生命危险，心血管科医生都对它高度重视。

临床表现：心绞痛是冠心病的主要临床症状，根据心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征便可鉴别心绞痛和心肌梗死。同时，包括急性心肌梗死、不稳定性心绞痛和猝死在内的急性冠脉综合征或急、慢性心力衰竭往往是冠心病患者的首发症状，是冠心病患者死亡的最常见原因。

但是，相当多冠心病患者平时并无任何症状，呈隐匿状态。即使出现了某些典型或不典型症状，也有可能被忽视而未及时就诊。对不典型胸痛的临床表现，更要引起充分重视。有时候心绞痛患者的症状表现只有放射部位的疼痛，如咽喉发闷、下颌疼、颈椎压痛、上腹部不适、恶心、出汗等。老年人心绞痛的症状多不典型，可能只是感到胸闷、气短、倦怠。老年糖尿病患者甚至可能只觉得胸闷，不出现胸痛症状。

危险因素：对于疑似冠心病患者，应该调查冠心病相关的危险因素，其中不可控制的危险因素包括以下几种。①年龄：多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快。②性别：我国男女冠心病发病率比例约为2∶1。但女性绝经期后，发病率明显上升。③遗传：家族中有年轻时患本病者，其近亲患病的机会可5倍于没有遗传因素的家族。

可控制因素包括以下几种。①血脂：由于遗传因素，或脂肪摄入过多，或脂质代谢紊乱而致血脂异常，易患本病。②血压：血压升高是冠心病发病的独立危险因素。③吸烟：吸烟是冠心病的主要危险因素。④糖尿病：糖尿病已被列为冠心病的高危因素。此外，高尿酸血症、A型性格、久坐职业、缺乏运动、摄盐过多等都可能是冠心病的危险因素。

在详细问诊基础上，做常规体检，体重指数、腰臀比超标，心脏扩大，心音低钝，第四心音、主动脉第二音亢进，心尖部收缩期杂音，心律失常，晚间加重的胫骨前、踝部或足背水肿等异常情况，均是做出冠心病初步诊断的重要指征。

对于疑似冠心病患者，建议其接受相关检查明确诊断，冠脉造影是目前冠心病诊断的“金标准”。它可以明确冠脉有无狭窄，狭窄的部位、程度、范围等。一般来说，如无冠脉痉挛因素、易损斑块的存在，冠脉粥样硬化所致Ⅰ～Ⅱ级的狭窄不会造成冠脉血流减少而诱发心肌缺血，这种无症状的轻度粥样硬化一般不会引起冠心病发病。但必须注意冠心病是多因素影响、较为复杂的临床综合征，由于造影下狭窄程度判断的主观性，以及偏心性斑块、弥漫性病变、易损斑块的存在等原因，可能使有弥漫性病变、软斑块、易损斑块和侵蚀病变的患者不能马上确诊。

自查也相当重要

当您出现胸闷、心前区不适症状，心电图提示心肌缺血时，您可以用两个简单的方法先做一下自查。①当休息时出现胸闷症状时，可用散步、洗衣等增加耗氧量的活动观察一下，看症状是减轻还是加重。如活动后症状明显减轻或消失，多考虑为精神因素引起。②立即含服硝酸甘油。如症状没有在3～5分钟内立即缓解，表明胸闷症状与冠心病心绞痛的关系不大。

不过，由于冠心病分为有典型症状和没有典型症状两大类。没有典型症状的患者感觉可能只是胃部不适，恶心或者是牙痛、颈椎痛等，极容易被漏诊、误诊，甚至可能因急性心肌梗死的发作造成猝死。所以，当您怀疑患有冠心病时，还是要及时到医院请专科医生作出判断。