伴空洞的胞内分枝杆菌肺病与继发性肺结核的CT表现对比分析

杨佳 吕圣秀 李春华 舒伟强 王惠秋 唐光孝 刘雪艳

在东亚地区，鸟-胞内分枝杆菌复合群(Mycobacteriumavium-intracellarecomplex，MAC)是引起非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)肺病最常见的致病菌[1-2]，文献对MAC肺病的影像报道较多，认识相对较为全面，根据其影像学特征主要分为结节支气管扩张型和空洞型[3-4]，但对MAC中某一菌种所致肺病的影像表现报道较少。胞内分枝杆菌(M.intracellulare)为MAC中主要组成菌种之一，而同时伴有空洞的胞内分枝杆菌肺病与继发性肺结核的鉴别较为困难。本研究对比、分析了伴有空洞的胞内分枝杆菌肺病与继发性肺结核的CT特征，探讨两种疾病影像学表现上的差异，以提高鉴别诊断能力，减少误诊。

资料和方法

一、研究对象

1. 研究对象的选择：搜集2016年6月至2018年3月，经重庆市公共卫生医疗救治中心临床及实验室检查确诊的符合纳入标准的全部胞内分枝杆菌肺病患者，共计26例，作为观察组；其中，男17例，女9例；年龄22～76岁，平均(51.4±17.2)岁。采用随机数字表法在同期符合纳入标准(与观察组一致)的862例继发性肺结核患者中抽取40例患者，作为对照组；其中，男28例，女12例；年龄19～66岁，平均(42.1±14.8)岁。

2. 两组患者纳入标准：(1)初诊患者，既往未经过抗NTM、抗结核药物治疗；(2)具有治疗前完整的临床和胸部CT检查资料；(3)双肺至少有1个直径>10 mm的空洞；(4)排除并发尘肺、糖尿病、HIV或其他感染的患者。

3. 主要临床症状：观察组咳嗽23例，咳痰21例，咯血12例，呼吸困难1例，发热2例；对照组咳嗽35例，咳痰29例，咯血9例，呼吸困难6例，发热9例。

4. 诊断标准：NTM肺病诊断标准根据美国胸科协会(ATS)和美国感染病学会(IDSA)2007年联合发布的相关指南《NTM病：诊断、治疗和预防正式声明》[5]；肺结核诊断根据2013年中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》[6]。根据支气管扩张程度影像分型分为：(1)柱状支气管扩张：支气管破坏较轻，CT表现为管腔扩张、管壁增厚呈双轨征；(2)静脉曲张状支气管扩张：支气管破坏较重，CT表现为支气管不规则扩张，呈波浪、串珠型；(3)囊状支气管扩张：支气管破坏最重，CT表现呈蜂窝状、葡萄串样改变，远端扩张较近端更严重[7]。因本研究观察组所有患者静脉曲张状及囊状支气管扩张均同时存在，故将静脉曲张状和囊状支气管扩张放入一类进行统计。

二、研究方法

采用日本東芝公司Aquilion16排螺旋CT机进行胸部平扫，患者取仰卧位；扫描范围：深吸气后在屏气状态下从肺尖扫描至横膈水平；扫描参数：管电压120 kV，自动管电流，层厚、间隔5 mm，螺距为1，矩阵为512×521。

三、CT图像分析评估

由2名具备10年以上工作经验的放射科医师用盲法分析所有CT图像，并最终对评估的图像内容达成一致。分析内容包括：(1)病变分布范围：把左舌段视为单独肺叶进行统计，即右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶、左肺上叶、左肺舌段、左肺下叶；(2)影像表现：支气管扩张分型(同一例患者各分型同时存在时，按支气管扩张最严重的分型记录)，肺实质病灶钙化，肺体积缩小，肺气肿，大结节(直径≥10 mm)，结节边缘模糊，空洞的大小、数量、位置、与邻近胸膜的关系及空洞壁的厚薄(多发空洞均以最大者作为目标空洞计算)，双侧胸膜病灶，纵隔淋巴结，心包积液。

四、统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行数据的统计分析。计数资料以“例数”或“率(%)”表示，采用χ2检验进行比较，当理论频数为1≤T≤5时采用连续校正卡方检验进行分析，当理论频数T<1时采用Fisher确切概率法进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者CT表现

观察组发生支气管扩张多于对照组，其中静脉曲张状及囊状支气管扩张(图1，2)发生率多于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；观察组肺部病灶钙化、肺体积缩小、肺气肿、薄壁空洞及空洞邻近胸膜增厚(图3，4)均多于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；观察组≥10 mm的结节影、结节边缘模糊(图5)、单发空洞、厚壁空洞(图6)的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；观察组出现纵隔淋巴结肿大、心包积液的发生率少于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；在空洞周围伴卫星灶、肺内斑片影、胸腔积液、胸膜增厚及淋巴结钙化，两组差异均无统计学意义(表1)。

表1 不同CT表现在两组患者间的比较

续表1

注a：采用连续校正的χ2检验

图1～4 胞内分枝杆菌肺病患者CT表现。图1为43岁的男性患者，右肺中叶、左肺舌段出现静脉曲张状支气管扩张(黑箭)；图2为72岁男性患者，左肺舌段出现囊状支气管扩张(黑箭)，伴周围炎性渗出；图3～4为65岁男性患者，右肺上叶出现薄壁空洞(黑箭)，邻近胸膜增厚(白箭) 图5，6 继发性肺结核患者。图5为21岁女性患者，左肺下叶背段显示大结节影(直径≥10 mm)(黑箭)，结节边缘模糊；图6为46岁男性患者，右肺上叶后段显示不规则的厚壁空洞，周围伴炎性渗出(黑箭)

二、柱状支气管扩张、静脉曲张状及囊状支气管扩张、空洞在两组患者各叶的分布情况

观察组在右肺上叶、右肺中叶、左肺上叶、左肺舌段、左肺下叶5个肺叶中静脉曲张状及囊状支气管扩张均多于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，右肺下叶的比率两组患者差异无统计学意义；两组患者柱状支气管扩张在6个肺叶的分布差异均无统计学意义；两组患者空洞均好发于双肺上叶，在各叶的分布差异均无统计学意义，两组患者空洞均未发生在右肺中叶。见表2。

表2 不同CT表现及发生部位在两组患者中的比较

注a：采用连续校正的χ2检验；b：采用Fisher确切概率法

表3 支气管扩张、静脉曲张状及囊状支气管扩张在双肺各区域受累情况

注a：采用连续校正的χ2检验

三、支气管扩张、静脉曲张状及囊状支气管扩张在双肺各叶受累情况

观察组未发生支气管扩张、支气管扩张占1～2叶的发生率均低于对照组，支气管扩张占3～4叶及≥5叶的发生率均高于对照组；观察组静脉曲张状及囊状支气管扩张占3～4叶的发生率高于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，观察组未发生静脉曲张状及囊状支气管扩张的比率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者静脉曲张状及囊状支气管扩张占1～2叶、≥5叶的发生率差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。

讨 论

随着菌种鉴定技术的发展，越来越多的菌种被认识，而不同菌种对药物的敏感性差异很大，因此临床治疗针对不同致病菌的鉴别需求越来越高[8]。尽管最终诊断依赖于实验室菌种鉴定及药物敏感性试验结果[9]，但是由于从有临床症状到确诊的过程等待时间太长，所以影像学评估对不同NTM菌种所致肺病的鉴别起着重要作用。

一、空洞形态及好发部位

对比两组患者的空洞情况显示，观察组发生薄壁空洞的比率明显多于对照组，差异有统计学意义，与文献结果一致[10-11]。Kim等[10-11]提出“MAC肺病支气管受损-形成空腔-空洞”的一个病理过程假设，并通过影像演变特点进行推理，解释了观察组空洞壁较薄的产生过程。而Martinez等[12]则认为MAC肺病空洞较小、壁较薄的原因是疾病进展缓慢引起的。Burrill等[13]同时也做了类似的研究，证实了早期肺结核空洞多表现为不规则的厚壁空洞。以上研究可以理解为空洞壁的厚薄与疾病发展的阶段和进展的速度相关，观察组空洞壁较薄，因为胞内分枝杆菌致病力较弱，发展过程较慢，病程较长，相反结核分枝杆菌致病力强，发展过程快，所以结核病一般发现在初级阶段，空洞壁更厚，周围多伴有炎性渗出改变。

本研究结果显示，两组患者空洞均好发于双肺上叶，差异无统计学意义，因为肺尖的血液循环较差，巨噬细胞通过血液循环到达肺尖的数量少，且通气不畅，导致局部组织抵抗力低，无论胞内分枝杆菌或结核分枝杆菌均易在上肺停留、繁殖，形成空洞[14]。另外，本研究结果显示观察组空洞多位于肺周边的胸膜下，且邻近胸膜出现增厚的发生率多于对照组，与李芳等[15]的研究结果一致；Tanaka等[16]研究表明，MAC感染的过程一般起始于胸膜下终末细支气管，所以空洞多位于胸膜下，且MAC的毒力较弱，病情发展较缓慢，空洞邻近的胸膜长期受到低毒性炎症刺激，导致该处胸膜增厚的发生率较对照组更高。

二、支气管扩张分类特征

本研究结果显示，观察组支气管扩张明显多于对照组，其中静脉曲张状及囊状支气管扩张发生率也多于对照组，提示胞内分枝杆菌肺病的支气管受损、扩张的程度较对照组更重，Middleton等[17]曾经报道，MAC不同于结核分枝杆菌，其易通过纤维连接蛋白附着于受损的呼吸道黏膜，所以MAC感染易首先引起支气管壁受累，随着病情的缓慢发展，受累支气管周围形成小的结节性肉芽肿(树芽征)、溃疡，导致支撑其管壁正常结构的软骨、平滑肌破坏，支气管扩张进而呈静脉曲张状和囊状改变[10, 18]，有文献报道结核性支气管扩张以柱状支气管扩张为主[19]。而李芳等[15]研究结果认为结核组发生囊状支气管扩张较NTM组多，这可能与NTM组选取标准不同有关；该研究NTM为多菌种的总和，其中MAC仅占NTM组的50%，且MAC中未对胞内分枝杆菌所占比例进行研究，与本研究结果有所差异；而柱状支气管扩张两组患者发生率差异无统计学意义，与李芳等的研究结果相似。

三、肺部其他CT表现

对比两组患者其他CT表现显示，观察组并发肺气肿的比率较对照组患者多，差异有统计学意义。由于胞内分枝杆菌肺病患者缺乏特异性临床表现，容易耽误诊断及治疗时间，病程较长，病灶易发生广泛纤维化、肺体积缩小，严重影响肺功能，且NTM容易累及有基础疾病的患者，尤其是慢性阻塞性肺疾病患者[10, 20-22]，所以肺气肿表现较继发性肺结核更多见。

本研究结果显示，观察组大结节影(直径≥10 mm)、结节边缘模糊的发生率低于对照组。Fujita 等[18]和Ushiki等[23]对胞内分枝杆肺病患者支气管扩张，扩张支气管周围多发小结节影进行病理检查，显示增厚的支气管周围仅为单核细胞、类上皮细胞浸润，肺泡区基本显示正常，而直径≥1 cm的结节影病理改变显示为干酪样坏死物质、类上皮细胞、多核巨细胞、肉芽组织、肺泡壁炎性增厚，这些被认为后者较前者组织受损更严重，进一步验证了胞内分枝杆菌的毒性、致病力弱于结核分枝杆菌。另外，在免疫功能正常的机体，低毒性的胞内分枝杆菌对肺外的播散有限，所以观察组中表现为纵隔淋巴结肿大、心包增厚及积液者明显少于对照组。

由于本研究样本量较小，CT检查显示空洞周围伴卫星灶、肺内斑片影、胸腔积液、胸膜增厚、淋巴结钙化的比率，两组间差异均无统计学意义，还有待扩大数据量进一步验证。

综上所述，胞内分枝杆菌肺病患者CT检查多表现为薄壁空洞，常位于肺周边的胸膜下，且邻近胸膜增厚，但空洞周围渗出和实变的发生率较继发性肺结核为低。而其双肺广泛静脉曲张状及囊状支气管扩张的发生率较继发性肺结核为高，同时CT表现为纵隔淋巴结肿大、心包积液及增厚等征象也是鉴别两者的重要依据。