我国肺结核控制目标实现与社会决定因素相关性研究

张曼晖 刘剑君 么鸿雁 王琦琦 孙谨芳 于石成 张慧

结核病是由结核分枝杆菌感染引起的以呼吸道传播为主要渠道的慢性传染病，是全球第十大死因[1]。据世界卫生组织估计，我国2016年结核病患者约89.5万例，新发报告患者中约95%为肺结核患者，是全球结核病流行严重、高疾病负担的国家之一[2]，结核病仍是威胁我国人群健康的重要公共卫生问题。

社会决定因素是决定健康和疾病的“原因的原因”[3]。世界卫生组织2008年将健康的社会决定因素定义为“在直接导致疾病的因素之外由人们的社会地位所拥有资源所决定的生活和工作的环境及其他对健康产生影响的因素”。它包括了人们从出生、成长、生活、工作到衰老的全部社会环境特征，例如收入、教育、饮水和卫生设施、居住条件、社会区隔等，反映了人们的社会结构中的阶层、权力和财富的不同地位[4]。本研究在相关因素的选取上，主要侧重于健康的社会决定因素，其在疾病的发生和发展过程中起着重要作用，也是政策制定的侧重点。

为评估我国(不含我国台湾、香港及澳门地区；下文相同)肺结核控制目标与《“十三五”全国结核病防治规划》[5]的距离，评估规划目标实现的难度，并寻找其相关社会决定因素，本研究利用来自全国传染病网络直报系统、中华人民共和国统计局、《中国统计年鉴》、《中国卫生统计年鉴》数据，采用两水平随机截距模型，计算肺结核标准化发病比(stan-dardized incidence ratios，SIR)并分析其相关社会决定因素，为肺结核相关预防策略和措施的制定提供参考依据。

资料和方法

一、资料来源

2004—2016年全国各省、自治区和直辖市的肺结核疫情数据来源于中国疾病预防控制中心全国传染病网络直报系统。根据现有文献对结核病发病影响因素的提示[6]，结合数据的可获得性，综合选择以下因素对我国肺结核发生现状与规划目标距离的相关性进行考量：2004—2016年各省、自治区和直辖市人均国民生产总值、城镇登记失业率、森林覆盖率、年末常住人口数、人均用水量等数据来源于中华人民共和国统计局年度数据[7]；2005—2016年(缺乏2004年统计数据)各省、自治区和直辖市的乡村人口数来源于中华人民共和国统计局年度数据[8]，通过“乡村人口数/年末常住人口数”得到乡村人口构成比；2004—2016年各省、自治区和直辖市少年儿童抚养比、老年人口抚养比、文盲比率、性别比值(男∶女)来源于2005—2017年《中国统计年鉴》，其中2010年为普查数据，其余各年度为抽样数据；2004—2016年各省、自治区和直辖市每千人医疗机构床位数、每千人卫生技术人员数来源于2005—2017年《中国卫生统计年鉴》(注：《中国统计年鉴》和《中国卫生统计年鉴》均为出版年份报告上一年度的数据)。

二、统计分析方法

2. 两水平随机截距模型：以SIR作为因变量，探讨其相关因素。由于同一省、自治区和直辖市的SIR具有相似性，即因变量的分布存在聚集性，故以2004—2016年作为1水平，以各省、自治区和直辖市作为2水平，拟合两水平随机截距模型如下：

SIRij=β0ij+β1x1ij+…+βmxmij

β0ij=β0+u0j+e0ij

其中，i=1，2，…，i，表示水平1单位，j=1，2，…，j，表示水平2单位，m=1，2，…，m，表示第m个解释变量，SIRij与xmij(x1ij)分别为第i年第j个地区反映变量观测值及第m(1)个解释变量xm(x1)的观测值，β0为截距，βm(β1)为解释变量xm(x1)的回归系数，e0ij为通常的随机误差项，u0j表示第j个水平2单位的反映变量平均估计值与总均数的离差，即水平2残差项，β0ij为截距项和残差项的和，x1ij为xmij当m取1的结果[9]。模型拟合过程为：首先拟合单因素单水平线性回归模型，在两水平空模型的基础上，逐步引入其他自变量，拟合两水平多因素随机截距模型。

结 果

一、2004—2016年我国肺结核与规划目标距离

以我国2004—2016年各省、自治区和直辖市用于衡量实现肺结核规划目标难度的指标SIR分别绘制热图(表1，图1)，图中颜色越深，表示与肺结核规划目标差距越大。从图中可以发现：随着时间推移，我国28个省、自治区、直辖市的肺结核SIR逐渐下降，与规划目标的距离逐渐缩小，新疆维吾尔自治区、西藏自治区、青海省、贵州省与规划目标的差距仍然较大。在空间上表现为由全国规划目标的差距普遍较大向个别地区差距较大转变，整体表现为西部地区目标实现难度高于东部地区。

二、我国肺结核与规划目标距离相关因素分析

为探讨我国肺结核发病情况与规划目标距离的主要相关因素，本研究收集了我国各地区2004—2016年历年各省份的社会经济学指标，各指标描述性分析结果如表2所示。单因素单水平线性模型显示，人均国民生产总值、森林覆盖率、乡村人口构成比、少年儿童抚养比、老年人口抚养比、文盲比率(>8.14%)、每千人医疗机构床位数、每千人卫生技术人员数、人均用水量、性别比值与肺结核规划目标实现存在相关关系(P值均<0.05；表3)。

拟合两水平空模型结果显示，随机部分方差均有统计学意义(P值均<0.05；表4)，组内相关系数(ICC)为0.78，存在较大程度的地区内相关，提示应采用多水平模型进行分析。两水平多因素随机截距模型显示，人均国民生产总值、文盲比率(>8.14%)、人均用水量、乡村人口比例、森林覆盖率与肺结核规划目标的实现存在相关关系(P值均<0.05；表5)。

讨 论

2004—2016年期间，我国绝大部分省、自治区和直辖市肺结核发病情况与规划目标之间的距离逐渐缩短(表1，图1)，说明我国结核病控制策略措施及现代结核病控制策略(DOTS)、终止结核病策略的实施在肺结核的预防控制中发挥了重要作用，成绩斐然。但不同省、自治区和直辖市与规划目标之间的距离存在较大差异，整体表现为西部大于东部，南方大于北方的情况，且仍有个别地区，如新疆维吾尔自治区等地，与规划目标之间的差距仍然较大，随时间缩短的趋势并不明显，实现《“十三五”全国结核病防治规划》的难度仍然较大，提示应针对不同地区制定不同措施，关注重点地区，在防控资源上给予倾斜，以达到规划目标。

本研究在相关因素的选取上，主要侧重于健康的社会决定因素，它是决定健康和疾病的“原因的原因”，是可能对健康产生影响的社会因素，包括人们生活和工作的全部社会条件[3]，在疾病的发生发展过程中起着重要作用，也是政策制定的侧重点。根据多水平随机截距模型的分析结果可以发现，我国实现肺结核防治规划目标的主要相关因素为人均国民生产总值、文盲比率、人均用水量、乡村人口比例及森林覆盖率。人均地区国民生产总值越低，乡村人口比例越高，实现结核病规划目标的难度越大。这些变量均能在一定程度上反映地区的经济发展水平和居民健康状况，较差的生活水平、恶劣的生活条件将带来更大的疾病风险，这与目前研究所认为的社会经济水平是结核病发病的重要社会决定因素、结核病是贫困相关疾病的研究结果相一致，在经济基础薄弱地区发病水平或结核病发病率高[9-11]，提示改善经济状况和具备良好的经济保障，有助于减少结核病的疾病风险，缩短地区结核病发病现状与规划目标的距离。而文盲比率较高的地区，与结核病防治规划目标的距离较远。教育有助于使人们认识到健康保健和健康行为的重要性，教育程度越高的人对健康及相关行为有更深入的理解与重视，故文盲比率越高的地区，实现肺结核防治规划目标的难度越大，与我国《2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》[12]显示的，结核病患者中文盲或半文盲者占32.3%的结论具有相似性，提示应针对这些地区，重点宣传结核病防治知识与相关政策，提升居民对结核病核心知识的认识程度。与已有研究类似[13-14]，人均用水量和森林覆盖率与实现肺结核防治规划目标的距离存在负相关，这些指标可以在一定程度上反映所在地区的居民卫生习惯与环境卫生状况，提示该地居民可能具有较好的卫生习惯，同时在一定程度上具有较好的空气质量[15]，使肺结核发病情况与规划目标距离较近。

表1 2004—2016年我国各省(自治区、直辖市)肺结核发病情况与规划目标距离(SIR值)

表2 2004—2016年我国各省(自治区、直辖市)肺结核规划目标实现的相关因素描述性结果

注原始数据来源于中国疾病预防控制中心全国传染病网络直报系统、中华人民共和国统计局年度数据、2005—2017年《中国统计年鉴》和2005—2017年《中国卫生统计年鉴》；SIR：标准化发病比

表3 我国肺结核规划目标实现的单因素单水平线性回归拟合结果

注原始数据来源于中国疾病预防控制中心全国传染病网络直报系统、中华人民共和国统计局年度数据、2005—2017年《中国统计年鉴》和2005—2017年《中国卫生统计年鉴》；a：连续变量；b：分类变量

表4 我国肺结核规划目标实现的两水平空模型拟合结果

表5 我国肺结核规划目标实现的两水平随机截距模型拟合结果

本研究受资料可获得性限制，资料来源局限于年鉴数据，纳入的指标限于经济、人口等方面，进一步可考虑纳入其他相关因素，如营养状况、糖尿病患病率等变量，丰富指标的来源和维度，共同分析其与实现肺结核防治规划目标的相关性。同时，分析停留在省级别层面，无法反映地区内部差异，可能在一定程度上掩盖相关因素与实现肺结核防治规划目标难度的关系，未来可考虑在小区域范围内分析实现规划目标的距离与难度，使分析进一步深入。

本研究结果显示，我国绝大部分省、自治区和直辖市发病情况与肺结核防治规划距离缩短，人均国民生产总值、人均用水量、森林覆盖率与肺结核防治规划距离呈负相关关系，乡村人口比例、文盲比率与肺结核防治规划距离呈正相关关系。有关部门可针对以上特征，提升居民社会经济水平，加强结核病防治核心知识健康教育，合理配置卫生资源，制定相应的重点人群、重点地区防治措施和策略，进一步提高肺结核的控制效果。