一例多发性骨关节结核并发皮肤结核患者的诊治过程分析

谢龙舟 张运刚 向薛名 赵蓓 张秀琴 李红 岳金才 朱桂芳 田甜 钟吉伟 钟家勇 粟仲锐

骨关节结核是肺外结核较少见形式，发病率约占结核病的1.7%～2.0%[1]。骨关节结核起病多隐匿，临床表现常不典型，大多数患者没有明显的全身中毒症状[2]，常因非特异性症状和体征导致误诊误治。多以骨关节的局部疼痛(83.00%)为突出首发表现，其次分别为关节功能受限(48.19%)、周围神经受压(33.13%)和关节局部肿胀(27.11%)[3]，只有少数患者受累关节在晚期形成不红、不热的寒性脓肿，破溃后形成窦道，继发混合感染。骨关节结核多部位并发在临床上较为罕见，最多的报道为19处不同部位被累及[4]，并发皮肤结核更为少见，鲜有文献报道。而皮肤脓肿是由于脓液局限性聚积造成的软组织肿胀，周围绕有红斑，有波动感，多表现为局部疼痛，为普通外科常见病；当其他疾病仅以皮肤病变表现时常导致漏诊、误诊而延误诊断。笔者整理了1例以多处皮肤软组织脓肿为主诉，但最终诊断为全身多发性骨关节结核并发多发性皮肤结核患者的临床资料，通过对该患者诊疗过程的分析，为临床早期诊断骨关节结核和皮肤结核提供一些启发和思考。

临床资料

患者，女，68岁，农民。因“反复全身皮肤脓肿超过15个月”于2017年10月12日收治入住张家界市人民医院感染科。患者病程中无低热盗汗、咳嗽咳痰。患者既往体健，否认“糖尿病、高血压病、冠心病”病史及“结核病、病毒性肝炎”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史及吸烟、饮酒史，否认疫区接触史及家族、遗传病病史。

一、入院前就诊经历

患者于2016年7月采草药后出现鼻部、左侧颈部皮肤红肿，伴疼痛，继而破溃，流出脓性分泌物，当地乡卫生院予外用(药物不详)和口服药物抗感染(阿莫西林：0.5 g/次，2次/d)治疗10 d后仍反复流出脓性分泌物。此后行间断不规律治疗，具体用药不详，病变部位未愈合。

2017年6月初，患者额部、颜面部、左肘关节、右腕关节、胸背部皮肤出现黄豆至鸡蛋大小不等脓肿，伴疼痛红肿，无畏寒、发热、瘙痒、盗汗。遂于2017年6月20日就诊于湘雅三院皮肤科门诊，针吸左额部、左背部肿块内黄色黏稠液体约2 ml行病理涂片(巴氏染色 ×100)检查，镜下可见大量中性粒细胞、少量坏死及疑似类上皮细胞，不除外结核感染并发急性化脓性炎性可能；左侧额部肿块DNA定量细胞学检查，未见DNA倍体异常细胞；胸部X线摄影检查提示右下肺感染可能；类风湿因子(86.9 IU/ml)升高(正常范围≤20 IU/ml)，抗链球菌溶血素“O”试验(ASO)45.3 IU/ml(正常范围<200 IU/ml)，抗环状瓜氨酸肽抗体(CCP)1.698 RU/ml(参考范围<5 RU/ml)，初步诊断为“皮肤软组织感染”。患者回当地诊所进行抗感染治疗(头孢哌酮-舒巴坦，剂量不详)15 d后，患者额部、左颈部脓肿愈合，其他部位迁延不愈。

2017年10月10日患者就诊于张家界市人民医院门诊，检测结果显示：CCP、类风湿因子、ASO均正常；白细胞计数(WBC)15.39×109/L(4×109～10×109/L)，嗜中性粒细胞(N)13.86×109/L(2×109～7×109/L)、N% 90%(50%～70%)，淋巴细胞(L) 0.9×109/L(0.8×109～4.0×109/L)、L% 5.9%(20%～40%)，单核细胞(M)4.0%(3.0%～12.0%)，嗜酸性粒细胞(E) 0.0%(0.5%～5.0%)，红细胞计数(RBC)3.93×1012/L(4.0×1012～5.5×1012/L)，血红蛋白(Hb)90 g/L(110～150 g/L)，血小板计数(PLT)632×109/L(100×109～300×109/L)；C反应蛋白(CRP) 117.05 mg/L(<10 mg/L)，血红细胞沉降率(ESR) 103 mm/1 h(<20 mm/1 h)， 血清结核抗体(TB-Ab)阴性，上述括号内数值是各项指标的参考值。于10月12日收住入院。

二、入院后诊治情况

患者当日体格检查为：体温 36.6 ℃、脉搏87次/min、呼吸频率20次/min、血压109/77 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者一般情况可，共计8处皮肤受损，分别为鼻部左侧约1 cm×1 cm皮肤破损，有脓性分泌物并窦道形成；左侧颈部约1.5 cm纵行瘢痕；左颧弓处直径约1 cm皮肤结痂；左肘部约5 cm×5 cm皮肤红肿，有波动感；鹰嘴下方伴脓性分泌物皮肤破损；右腕部约3 cm×3 cm破损脓肿，有波动感、脓性分泌物及结痂；背部及左髋部可见鹌鹑蛋大小脓肿(图1～5)。全身浅表淋巴结未触及肿大。余无异常体征。辅助检查为：血常规：WBC 9.4×109/L，N 8.23×109/L，N% 87.1%，L 0.52×109/L，L% 5.50%，E% 0%，Hb 83.0 g/L，降钙素原(PCT) 0.18 μg/L(<0.05 μg/L)，CRP 120 mg/L，ESR>140 mm/1 h。肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、血脂、凝血功能、免疫全套、肿瘤标志物、大小便常规均正常；HIV、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒抗体均阴性；脓肿穿刺液结核分枝杆菌聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)阴性。心电图、肝胆胰脾及腹腔彩色超声检查均未见异常。

综上，鉴于患者全身多处皮肤红肿、破溃伴脓性分泌物、院外抗感染治疗后部分好转(额部、左颈部肿块愈合)，且血常规、CRP、ESR、PCT均升高、PCR检测阴性、脓肿穿刺液病理检查(湘雅三院，2017-06-20)所见，考虑皮肤软组织细菌感染可能性大，予静脉滴注头孢哌酮-舒巴坦(2 g/次，3次/d)抗感染治疗。2017年10月16日血液普通细菌培养和药物敏感性试验(简称“药敏试验”)(需氧+厌氧双管双侧)提示为人葡萄球菌人亚种，对苯唑西林敏感；脓性分泌物培养提示为星座链球菌(对苯唑西林敏感)，遂调整抗生素为氟氯西林钠(1 g/次，4次/d 静脉滴注)，继续抗感染治疗10 d 后患者皮肤脓肿无好转，且左肘关节肿胀加重。

期间多次脓性分泌物涂片镜检(革兰抗酸或弱抗酸染色 ×1000)、PCR、结核菌素试验(PPD试验)均阴性；病理检查(巴氏染色 ×100)未见肿瘤细胞；结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB，2017-10-22)为阳性；于10月23日申请全院大会诊。经放射科仔细阅片后发现，患者有11处骨质受损，包括额骨、鼻骨、左侧颧骨、右侧颧骨、斜坡(颅底)、上颌骨、胸椎、左尺骨、左肱骨、右侧锁骨、左侧第1前肋骨(图6，7)，并左肘鹰嘴和鼻骨处可见死骨形成，且受损部位与皮肤脓肿部位相对应，考虑皮肤脓肿、骨质破坏极可能为同一病原体感染所致，尽管T-SPORT.TB阳性不具备确诊意义，但对结核或非结核分枝杆菌感染有提示作用，考虑骨关节结核、皮肤结核并发其他细菌感染，遂在目前抗感染的基础上行诊断性抗结核药物治疗(10月23日)，方案为2H-R-Z-E/10H-R。其中异烟肼为0.3 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d；乙胺丁醇 0.75 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，1次/d；强化期2个月，巩固期10个月，可根据病情适当延长疗程。

图1～9 患者，女， 多发性骨关节结核并发多发性皮肤结核。图1～5为患者5处皮肤结核。图1为患者左侧鼻部约1 cm×1 cm皮肤破损，有脓性分泌物并窦道形成；图2为左颧弓处直径约1 cm的皮肤结痂；图3为右腕部约3 cm×3 cm的破损脓肿，有波动感、脓性分泌物及结痂；图4为鹰嘴下方伴脓性分泌物皮肤破损；图5为左肘部约5 cm×5 cm的皮肤红肿，有波动感。图6，7为患者入住时(2017-10-10)病灶处CT平扫：图6为额骨CT平扫，额骨左侧可见溶骨性骨质破坏，中心可见片状高密度死骨局部软组织肿胀；图7为双侧颧骨CT(2017-10-10)平扫，可见溶骨性骨质破坏，中心可见片状高密度死骨局部软组织肿胀。图8，9为患者治疗7个月后(2018-05-12)病灶处CT平扫：图8为额骨CT平扫，额骨破坏的骨组织明显修复，有新生骨形成；图9为双侧颧骨CT平扫，左侧颧骨明显好转，破坏的骨组织明显修复，有新生骨形成

10月24日行左肘部、左手背脓肿切开引流术及取骨组织活检，可见干酪样坏死物及沙粒状死骨，但脓液抗酸杆菌涂片镜检(×1000)、普通细菌培养及PCR复查仍均为阴性，病理诊断(巴氏染色 ×100)为肉芽肿性炎及坏死组织，不排除结核感染可能。进一步行骨髓穿刺检查，显示骨髓增生活跃，粒系增生活跃，中晚幼粒细胞胞质见中毒颗粒，有明显核左移现象，中晚幼红细胞百分比、形态大致正常，巨系正常；骨髓需氧+厌氧菌培养阴性。1,3-β葡聚糖检测(简称“G试验”)、半乳甘露聚糖试验(GM试验)阴性。心脏、泌尿系、子宫附件彩色超声检查均未见异常。第2次血培养(需氧+厌氧菌双管双侧)均未见细菌生长。11月1日左手肘部死骨送检骨组织病理检查(HE ×100)，可见较多炎性组织及少许干酪样坏死物，灶性纤维组织内见散在多核巨细胞，考虑结核病。2017年11月1日经我院放射科科内讨论及湘雅二医院影像学教授会诊，考虑为多发性不典型骨关节、皮肤结核并细菌感染，经抗结核药物治疗后皮肤脓肿好转，于2017年11月11日出院。罗氏培养基培养持续追踪2个月未见细菌生长。

患者出院2个月后复查，左肘部、手背部、右腕部、左侧脸颊部皮肤破溃愈合，鼻骨处皮损较前明显好转，窦道内未见脓性分泌物。抗结核药物治疗7个月后行病变部位CT扫描复查，提示多处骨质破坏较前好转，尤其是额骨、双侧颧骨、颅底处(图8，9)，治疗效果佳。最终可明确诊断为：多处骨关节结核、皮肤结核并发细菌感染。

临床会诊过程

患者为老年女性，有皮肤软组织红肿、破损、流脓，初期诊断为：(1)皮肤软组织感染的可能性大。患者曾行抗感染治疗部分脓肿愈合，但皮肤脓肿破损时间长，部分患处一直未愈，不排除存在其他慢性的、低致病性的特殊病原体感染；(2)嗜酸性肉芽肿：病理检查镜下应可见大量郎罕细胞及嗜酸性粒细胞，但该患者多次血常规、病变部位病理检查均未见嗜酸性粒细胞数及比值升高，诊断依据不足；(3)皮肤、软组织恶性肿瘤：该患者病程长达18个月，除皮肤软组织脓肿外，无进行性消瘦、发热、乏力等全身症状，经抗感染治疗后部分皮肤脓肿有所好转，且病检未见肿瘤细胞，故恶性肿瘤的可能性不大。2017年10月23日申请全院会诊，分析如下：

刘经武(放射科副主任医师)：患者3次行影像学检查(胸部CT、左肘关节+鼻骨CT、左肘关节+右腕关节X线摄影)，可见左侧肘关节、右侧腕关节均无破坏，左尺骨、肱骨有死骨形成；鼻骨、双侧颧骨、上颌骨可见局限性死骨；胸椎、右侧锁骨、左侧第1前肋骨有骨质破坏；均无骨膜形成。且骨质破坏部位与皮肤脓肿部位(鼻部、左颧部、左肘关节、右腕关节、背部)相对应，很可能为同一病原体所致。

高银芝(病理科副主任医师)：2次脓性分泌物送检结果均为炎性改变；涂片见较多淋巴细胞、中性粒细胞，无典型郎罕细胞，缺少结核病诊断证据；应进一步完善局部组织活检，以排除郎罕细胞增多症；取材组织最好为正常组织与病变组织交界处，且多部位、多块组织送检。

杨怀德(检验科副主任医师)：该患者皮肤感染肯定存在，但目前未能明确病原体种类。厌氧菌培养未见细菌生长，难以解释血培养结果(双管双侧)为人葡萄球菌人亚种(兼性厌氧菌)，建议继续完善血培养检查。另外，该患者多次脓性分泌物抗酸染色、PCR均阴性，但T-SPOT.TB为阳性，提示存在结核或非结核分枝杆菌感染，但二者的治疗完全不一样，故需完善检验如罗氏培养或进一步菌种鉴定以明确诊断。

钟家勇(骨科主任医师)：该患者病史超过15个月，多处软组织及皮肤病灶一直未愈，病情反复，存在菌血症(皮肤软组织病灶为细菌进入血液播散所致)，肘部、腕部、鼻骨处脓液无臭味、无气泡，血培养为人葡萄球菌人亚种，不支持厌氧菌感染，由于伤口开放，支持一般细菌感染；抗感染治疗后病情反复，不排除存在其他病原体感染(如真菌、结核或非结核分枝杆菌)；故需进一步完善相关病原学证据。影像学检查提示多处骨关节不同程度骨质破坏，有死骨形成，但无虫蚀样骨质破坏及骨膜反应，不具有化脓性骨髓炎的一般特点。目前该患者不适合大范围手术，建议采用双氧水冲洗、坚持换药，送死骨组织及分泌物病理检查、完善特殊病原体培养，根据血培养及分泌物药敏试验结果进行抗感染治疗，以及加强营养等对症支持治疗。

雷明盛(呼吸科主任医师)：患者病情反复，抗感染治疗效果差，单纯普通细菌感染不足以解释病情，不排除全身非感染性疾病并发感染，需警惕组织细胞增多症、嗜酸性粒细胞肉芽肿、非结核分枝杆菌感染及真菌感染，可通过病原学、特异性抗体及其他平台进一步诊断。

屈楚星(皮肤科主治医师)：该患者病史长，迁延不愈，皮肤“寒性脓肿”为结核感染多见；但结合患者临床表现，不排除深部真菌感染可能，应进一步行组织病理检查、完善G试验和GM试验。

施平(药剂科副主任技师)：患者皮肤感染使用敏感氟氯西林抗感染治疗后，白细胞、中性粒细胞较前下降，提示抗感染有效，但脓肿未痊愈，提示存在其他病原体感染可能，如真菌感染，治疗上可采用皮肤局部抗真菌治疗，暂不建议进行全身抗真菌用药。

粟仲锐(感染科副主任医师)：该患者抗感染治疗后，白细胞计数、CRP、PCT指标较前下降，应继续抗感染治疗，但要根据病原学检查结果调整抗生素。该患者脓肿为寒性脓肿，多为结核分枝杆菌所致，但缺少全身结核中毒症状及肝脾肾脑等部位病灶，结合患者免疫力情况，不能排除结核感染。T-SPOT.TB试验阳性，提示存在结核分枝杆菌或少数非结核分枝杆菌感染(极少部分非结核分枝杆菌阳性，如海、堪萨斯、苏尔加、戈登分枝杆菌)可能，该患者结核感染可能性大，但需排除非结核分枝杆菌感染。该患者皮肤脓肿无产气、恶臭，且伤口开放，厌氧菌感染可能性不大；皮肤曲霉菌、白色念珠菌、隐球菌感染可能性不大。另外，患者临床表现、辅助检查及病情变化也不支持肿瘤及风湿免疫性疾病的诊断。建议进一步完善相关检查，寻找病原体证据；予诊断性抗结核药物治疗2～3周。

夏杰(普外科主任医师)：结合患者诊治情况，骨感染与皮肤感染密切相关，但难以明确主次。另外，由于皮肤真菌感染一般见于长期使用大量免疫抑制剂患者，但无脓毒血症、败血症等表现，该患者真菌感染证据不足，不建议采用抗真菌药物治疗；由于外用抗真菌药物效果差，也不建议局部行抗真菌治疗。建议继续行抗感染治疗，完善病灶部位死骨活检。

申圣春(心内科主任医师)：该患者病史长，主要临床表现为皮肤、关节处脓肿，伴发热(低热；自觉发热)，既往有关节疼痛病史多年(追问病史，患者诉曾有关节疼痛，但与此次病灶部位不符，且住院后监测体温一直未有发热)。无心肺腹部异常体征。结合患者临床表现及辅助检查，诊断需排除：①皮肤感染是否侵入血液引起脓毒血症？②感染性心内膜炎；③泌尿系统、生殖系统感染；④骨髓炎释放细菌到血液形成皮肤脓肿；⑤皮肤结核；⑥真菌感染，虽然该患者无免疫缺陷病等基础疾病，且无免疫抑制使用史，但仍需进一步完善真菌感染相关检查；⑦非感染性炎性脓肿，但目前证据不足。

综上可明确：(1)患者皮肤病灶存在细菌感染；(2)患者皮肤脓肿特点及与多处骨质受损部位相对应，考虑可能为同一病原体感染，结核或非结核分枝杆菌感染可能性大；(3)进一步排除曲霉菌、白色念珠菌、隐球菌、真菌感染可能；(4)厌氧菌、化脓性骨髓炎及非感染性炎性脓肿可能性不大。

讨 论

骨关节结核发病部位以脊柱结核为主，临床表现为局部疼痛及压痛、ESR增快、CRP升高、T-SPOT.TB阳性，联合MR等影像学检查有助于诊断，以骨质破坏并发关节周围脓肿形成为诊断重要依据，并发肺结核及其他肺外结核是诊断的重要线索[5]。骨关节结核的早期发现、诊断、治疗对预后起着至关重要的作用，可以减轻骨关节受累的程度，减少骨关节功能障碍甚至致残的可能。但如果以少见的肺外结核病变为主要表现，则会增加骨关节结核诊断的难度和误诊率。有文献报道，骨关节结核患者绝大多数生活在农村[6]，可能与喝生牛羊奶、牛羊密切接触(可能为牛分枝杆菌)有关。本患者采集草药后出现病症，未能进一步明确是否与流行病学接触史有关，对于菌种的确定未能提供帮助，提示流行病学史的采集是非常重要的，农村地区仍是结核病的防治重点。

该患者以多发皮肤脓肿伴疼痛为主诉就诊，无明显结核中毒症状，期间多次抗感染治疗效果欠佳，病程迁延不愈，且脓肿病灶增多并出现鼻部窦道形成，血常规、CRP、PCT升高，脓液培养为星座链球菌、血培养为人葡萄球菌人亚种，给予敏感抗生素氟氯西林钠抗感染治疗后，脓肿并未好转。PPD试验、结核抗体、PCR、多次脓液抗酸染色均为阴性，仅T-SPOT.TB检测为阳性。申请全院大会诊后发现，该患者皮肤脓肿部位与骨关节受损部位相对应，考虑结核感染可能性大，需排除非结核分枝杆菌感染，给予诊断性抗结核药物治疗2～3周及联合抗感染治疗。期间行脓肿切开引流术取左肘死骨、骨组织病理检查，可见较多炎性组织及少许干酪样坏死物，灶性纤维组织内见散在多核巨细胞，考虑结核病。经抗结核治疗后，该患者脓肿愈合，骨质破坏较前好转，可明确诊断为多发性骨关节及皮肤结核并发皮肤感染(人葡萄球菌人亚种、星座链球菌)；结合患者发病前皮肤无受损、外伤，皮肤外感染可能性小；且骨质破坏部位较皮肤破损多，且在无皮肤破损的背部、左髋部深层组织可抽出脓液，考虑感染为骨关节结核经血行播散至全身多处，并蔓延至相应部位的软组织及皮肤。

总结此类患者常见误诊原因及诊断难点为：(1)临床表现不典型：皮肤脓肿易误诊为普通细菌感染；且骨质破坏隐藏在皮肤脓肿表象之下；该患者以长期皮肤受损为突出表现，无明显骨痛，骨质破坏隐匿，一直未出现骨关节方面的临床表现，导致一直疏忽骨关节检查，造成病程迁延、误诊误治。(2)病程长：多次在当地诊所、省级综合性医院就诊，综合性医院医师对结核病的警惕性不足，往往因症就诊，只注意某部位的症状体征，忽视全身情况的检查，容易误诊、漏诊。(3)骨关节影像学改变不典型、部位分散：导致未能仔细、全面阅片，未能明确皮肤脓肿与相应部位骨质受损的紧密关系。(4)病原学培养对原发疾病的诊断造成干扰：血培养为人葡萄球菌人亚种，脓液培养为星座链球菌。(5)脓液抗酸杆菌阳性率低。有报道指出，骨关节组织结核分枝杆菌含量极低，导致阳性检出率也低[7]。另外，L型结核分枝杆菌由于缺乏完整的细胞壁，其抗酸染色显色减弱，甚至完全消失，常规抗酸染色不易发现[8]。本患者病灶标本检测时均采用黄色黏稠脓液行常规抗酸染色，提示为干酪样坏死、组织坏死彻底，含菌量少，可能是多次涂片抗酸染色阴性的原因。(6)罗氏培养基阳性率低。L型细菌由于缺乏完整的细胞壁，在常规罗氏培养基不易生长[9]；另外，抗结核药物的使用也会降低其检出率；也有可能为非结核分枝杆菌，该菌在罗氏培养基不生长，而仅在含对硝基苯甲酸(PNB)或噻吩-2-羧酸肼(TCH)的培养基上生长[10]。因本院硬件设施的欠缺，未在抗结核治疗之前及时在罗氏培养基上进行脓液培养，而是在抗结核治疗一段时间后取标本培养，可能降低罗氏培养的检出率。(7)PPD试验阴性的原因：PPD试验是迟发型变态反应，对于免疫功能受损的患者可致假阴性；同时，尚有少数无免疫缺陷证据的患者，已证明为活动性结核病，但PPD试验也为阴性，即“无反应性”[11]，可能与L型细菌有关。陈峥宏和王和[12]的研究结果显示, 结核分枝杆菌L型感染的豚鼠无论是否发生淋巴结肿大及干酪样坏死等疾病现象, 都不能形成 PPD 试验阳性反应；提示结核分枝杆菌 PPD 试验相关反应性蛋白等抗原物质几乎完全存在于细胞壁, 但导致出现干酪样坏死的物质除存在于细胞壁内，还可存在于细胞内，使得L型结核分枝杆菌仍然可引起动物发生结核样病理学组织改变。(8)PCR阴性原因：目前已有多款用于结核病诊断的PCR试剂盒，但多种因素可以影响PCR扩增效率，如DNA提取率、扩增抑制物的存在等；其扩增的靶序列往往是结核分枝杆菌复合群(MTBC)中的特异性序列，如插入结核分枝杆菌基因组中一个多拷贝的保守片段序列IS6110、分子量为24 000 的特异性蛋白质(MPT64)、6 kD早期分泌靶抗原(ESAT-6)及10 kD培养滤液蛋白(CFP-10)等，扩增靶序列在少数MTBC菌株中天然缺失[13]。另外，NTM或结核分枝杆菌学病原菌数量低于检测限值也可出现假阴性。笔者认为本例患者脓液PCR多次阴性与病变组织坏死彻底、病原菌数量低(低于检测限值)从而导致阴性有关。(9)治疗上部分有效的表象：白细胞、CRP、PCT升高，血培养、脓液培养均找到病原菌，抗感染治疗部分有效，对初步诊断造成较大干扰。

本患者诊断缺陷是未明确病原学依据，结合患者的症状、体征的病情演变、治疗效果，最难与结核分枝杆菌感染鉴别的疾病当属非结核分枝杆菌的感染，局限于医院的检验条件，未能完成菌种鉴定培养。结合该患者的症状、体征及影像学、病理学改变，可以从以下几点来鉴别：(1)该患者T-SPOT.TB为阳性，可以区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分枝杆菌，但是极少部分非结核分枝杆菌也可阳性，如海、堪萨斯、苏尔加、戈登分枝杆菌。(2)病理特点上，结核分枝杆菌主要为渗出、干酪样坏死、增生；而非结核分枝杆菌以类上皮细胞肉芽肿改变多见，较少发生干酪样坏死[14]。(3)骨质破坏的特点上，骨关节结核为渗出、干酪样坏死、增生，可有骨质疏松、骨膜反应、溶骨、死骨、空洞形成；而骨非结核分枝杆菌病多见于手和膝关节等暴露部位，导致筋膜炎和腱鞘炎、骨髓炎、滑膜炎和软组织感染，很少形成死骨[15]。

结合本例患者特点与上述鉴别要点，会诊更倾向于结核分枝杆菌感染。从良好的抗结核药物治疗效果、且未复发可进一步证实为结核分枝杆菌感染。但是有文献报道，鸟-胞内分枝杆菌感染经异烟肼、利福平和乙胺丁醇治疗也是有效的[16]，故本患者不能完全排除该菌感染。目前，基因分子水平诊断方法有利于此类患者的病原学诊断，这也为以后类似患者的诊断提供了良好的参考方法。

如何利用好目前既有技术，做到早期发现骨关节结核是需要关注的问题。随着MR在基层医院的推广应用，使得早期发现骨关节感染成为可能；但是如何鉴别结核感染与一般化脓性感染、结核感染与非结核分枝杆菌感染，是目前实验室检查面临的挑战。临床医生借助PPD试验、血清结核抗体、PCR、T-SPOT.TB等检测，诊断性抗结核药物治疗有效可确诊一部分早期骨关节结核患者，但有相当一部分患者只能在影像学出现典型表现时方可确诊。对于该类患者，应尽量做到以下几点：(1)详细询问病史，认真进行体格检查，全面完善影像学及实验室检查，提高临床医生对结核病的警惕性。(2)在早期诊断过程中，不要轻易否定结核病的相关检查阴性结果，必要时借助分子诊断如基因测序等手段，且尽量在使用抗生素之前留取标本，直至明确病原学及病理学依据；对于慢性、治疗效果不佳的患者，一定要考虑到特殊病原体感染的可能，采用特殊的培养方法找到病原体。(3)临床诊断中高度怀疑结核病的患者，可早期给予诊断性抗结核药物治疗，密切观察病变情况。

结核病是全身性疾病，可累及全身除头发和指甲之外的任何组织、脏器，多科室协作有助于提高结核病诊断率。对于临床表现不典型的结核病患者，尤其累及多部位、多系统的结核病，早期很难做出明确诊断。临床医生应该通过仔细询问病史、全面体格检查，完善影像学、病原学、病理学检查，综合分析病情，对疑诊结核病患者进行诊断性抗结核药物治疗，以早诊断、早治疗、早发现患者，避免误诊、漏诊，提高正确诊断率。本例患者骨关节结核以皮肤脓肿为主要表现，从早期的抗感染治疗效果不佳，到诊断性抗结核药物治疗有效，直至完善结核感染病理证据，对一线结核病专科医生诊疗思路的启发非常重要。