乡村医生收入调查研究

何方

[摘要] 乡村医生在农村医疗卫生网络中具有基础性作用。该文基于4省8县240名村医的调查访谈结果，分析了当前农村地区村医收入较低、农村医疗一体化管理影响村医收入、村医队伍出现断层等基本事实;揭示了村医收入低影响村医队伍稳定性进而影响农村医疗卫生服务供给的内在逻辑。

[关键词] 乡村医生;收入水平;一体化管理;农村医疗卫生服务

[中图分类号] R195 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）11（c）-0185-03

[Abstract] Rural doctors play a fundamental role in rural medical and health network. Based on the survey and interview results of 240 village doctors in four provinces and eight counties， this paper analyzes the basic facts such as the low income of village doctors in the current rural areas， the impact of integrated management of rural medical care on village doctors' income， and the emergence of fault in village doctors' ranks. It reveals the internal logic that the low income of village doctors affects the stability of village doctors and then affects the supply of rural medical and health services.

[Key words] Rural doctor; Income level; Integrated management; Rural health service

我国农村三级医疗卫生网在计划经济时代取得了巨大成功，曾被世界卫生组织赞誉为“发展中国家学习的典范”[1-2]。但农村集體经济解体后，以赤脚医生为基础的农村卫生体制也难以为继[3-4]。该研究旨在分析乡村医生队伍现状，为构建新时代农村医疗卫生网提供论据支撑。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该研究数据为北京大学经济与人类发展研究中心承担的委托课题《农村人力资源调查》（2014-2017）调查所得，数据整理完成于2017年。调查地区为东部江苏省和山东省、中部河南省、西部四川省4地。在乡抽样过程中，按照经济收入水平、自然条件和人口因素，抽取河南省沈丘县和商水县59名村医、四川省江油市和三台县共65名村医;江苏赣榆县和泗阳县共57名村医;山东省岱岳区和宁阳县共59名村医。采用访谈调查法收集数据，总计获得240名村医有效问卷和165名村卫生室有效问卷。

1.2  分析方法

该研究使用描述性统计分析对数据进行判读，结合文献研究方法，揭示农村医生现状。

2  结果

2.1  年龄结构不合理

在240个调研样本中，男性占全部村医的91.2%，而女性仅为8.8%。有129人是由赤脚医生转换而来，占到村医的53.8%。认为自己是乡村医生和初级职称的总计223人，占人数的97.1%，他们所理解的初级职称事实上也是乡村医生。这些村医中年龄最大的为1941出生，最小的是1987年出生。1960年前（含）出生并从事村医工作的占到村医总数的38.7%，而1970年（含）前出生的占到71.7%，1970年以后从事该工作的仅有28.3%。从从业年限来看，80年代以来从业的人数占了51.4%，其他将近一半的村医生在80年代以前就已经从事农村医疗职业。调研结果表明村医队伍有明显的老化现象，1970年（含）前出生的占到71.7%，这意味着当前村医的绝大部分都超过40岁。医生行业具有特殊性，需较长时间积累诊疗经验，在调研结果中年轻村医较少并且较高学历者寥寥，则意味着人力资本存量较高的村医可能出现年龄断层，未来农村地区医疗保健的基层服务将出现后继乏人的困境。与邓元慧等[5]研究的观点一致，认为建立乡村医生合理收入保障机制是农村医疗政策的重要内容。

2.2  学历水平较低

240名村医文化程度参差不齐，初中及以下、高中、中专和大专及以上的比例分别为 29.2%、21.3%、43.8%和5.7%。由于《乡村医生从业管理条例》中规定“已经取得中等以上医学专业学历的“可申请乡村医生资格，因此许多中专卫校的学生选择从事村医。1960年后出生的村医中专学历显著增加，初高中开始减少。但1980年后出生的村医中，大中专学历显著减少。这表明对于年轻高学历人群而言，村医可能并不是理想工作。见表1。

2.3  收入水平较低

收入集中大多在1 000元以下，其中月收入600元以下的占到43%，1 000元以下的占到66%。而且另有24名村医的医疗服务收入在2 000元以上，约占村医总数的10%。村医收入是家庭主要收入来源，平均占到家庭总收入的70.9%，最高为100%，标准差为0.22。必须指出的是村医医疗收入并未扣除办公经费如电费、电话等费用。在调查中，发现村医提供公共卫生服务很少获得补助，168名村医称没有任何补助，约占调查人数70%，月均补助在50元以下的约占7.5%，余下部分补助在100元以内。其中河南9名村医月均财政补贴20～100元不等，占河南村医的15%;四川有23名村医月均财政补贴20～100元不等，占四川村医的35%;江苏15名村医财政月补贴30～100元不等，占江苏村医的26%;山东7名村医月均财政补贴30～100元，占山东村医的12%。

从收入来源看，一方面，收入与医疗服务规模有关。农村社区卫生服务站当日均诊疗人数最多为65人次，最少的仅为1人次。当日人均诊疗人次均值为12人次，人均昨日诊疗量为10人次，这是造成村医收入低的主要原因。由于收入偏低，多数村医同时务农，37%的村医兼职务农。另一方面，村卫生室平均收入22 526元中有81%来自药品。这一数据与安建民等[3]研究基本一致，他的研究中表明指出贫困地区村医的医疗服务收入占89.98%，其中药品收入占83.4%。这也表明尽管时隔多年，药品收入依然是村医收入的主要来源。村医收入常常是家庭收入的主要来源，如果不能保障村医收入水平，势必影响村医队伍稳定。见表2。

2.4  一体化管理减少村医收入

一体化包含了乡镇卫生院管理并监督村卫生室财务，68.5%的村医认为财务受到乡镇卫生院监督，然而仍有31.5%的村医认为并未受乡镇卫生院监督。调研中执行一体化制度的村医主要分布在赣榆、宿迁、宁阳和岱岳，一体化制度的执行使得村医更像是，一个明显特征是实行一体化收入的地区收入更倾向于平均化，集中在400～1 000元这一收入区间内;而未实行一体化的地区收入差距较大，在0～400元的村医占到两地村医总数的32%，而1 600元以上的也占到27%，在江苏和山东这一比例仅为4%。总的看来一体化强化了乡镇卫生院的收入，特别改变了乡镇卫生院和村医之间分配关系，一定程度上削弱了村医的积极性，不能反映村医诊疗时的技术含量，这一调查与侯东栋[1]的观点一致。

2.5  自我评价收入偏低

村医收入自我评价中，34%的村医认为很满意或者满意，43%的村医认为收入水平一般，不满意或很不满意的仅占27%。村医对自身收入评价往往由特定的参照系为乡村教师，多数村医对自己的收入不满意。村医自身社会地位的评价中，84.29%的村医认为收入较低，53.33%的村医认为未来发展空间较小，90.48%的村医认为工作辛苦，但有63.81%的村医认为在村里受到尊重，职业荣誉感可能是支撑村医队伍稳定的重要因素。见表3、表4。

3  讨论与建议

3.1  讨论

一体化管理实施后，村医认为自己为乡镇卫生院打工，收入不仅要在乡镇卫生院与村卫生室之间分配，还要在村卫生室内部分配。乡村卫生组织一体化通过药品代购、零售价格管制强化乡镇卫生院管理职能（常静肼等，2017），基本形成两种收入分配模式：①基本工资+激励工资模式。由乡镇卫生院根据工龄和职称确定村医的基本工资，而后根据村卫生室的收入确定激励工资。当乡镇卫生院确定村卫生室编制后，村医收入也基本确定下来。这是赣榆的普遍做法。②平均分配。即村卫生室工资总额返还后，完全平均分配，而后每人在拿出固定数额作为办公经费和杂项开支，在岱岳和宁阳较为常见。

一体化管理利弊共存。一方面，可以降低竞争程度，减少使用伪劣药品。从卫生室设立模式来看，一个行政村仅允许一个卫生室存在，目的是为了保障卫生室收益不受竞争影响。调研中村医们普遍认为竞争是通过降低药品价格实现的，而药品价格又占收入的绝大比例，因此竞争实际是寻找价格更低的药品来源。由于卫生室实行区域垄断，特别是通过新农合的门诊报销比例强化了这垄断特征，因此避免了使用药物的混乱。另一方面，村医认为一体化减少了他们的收入。周主华等[2]也认为村医收入不高很可能导致农村医疗服务发展相对停滞。

3.2  建议

乡村医生收入是其家庭收入的主要来源，目前国内多数农村地区村医收入偏低。由于村医收入偏低，缺乏吸引力，影响村医队伍的稳定性，进而会影响到农村基础医疗卫生服务供给。一体化使得村卫生室成为乡镇卫生院的外派科室，但村醫却无法获得与正式医生同等待遇，同时还须上交管理费、发展基金，客观上加重了村医的负担，减少村医收入水平。村医队伍中年龄老化，教育程度不高问题比较严重，这将使未来村医队伍出现年龄断层和供给缺口，农村医疗服务短缺和公共卫生保健服务缺乏将进一步加剧。该研究认为，通过建立专门基金提高村医收入或者解决村医养老保险，稳定和扩大村医队伍较为迫切。

[参考文献]

[1]  侯东栋.一体化管理体制下乡村医生的选择困境[J].卫生软科学，2018，32（3）：9-13，30.

[2]  周主华，黄树红.浅谈农村医疗卫生政策落实的困境与对策[J].中国卫生产业，2017，14（31）：14-16.

[3]  安建民，刘永华，龚幼龙.贫困地区村医卫生服务及报酬状况分析[J].中国农村卫生事业管理，1997，17（2）：20-21.

[4]  常静肼.安徽省县域医疗服务共同体运行方式及利益均衡机制分析[J].中华医院管理杂志，2017，33（7）：485-488.

[5]  邓元慧，张新庆，韩跃红.我国村医队伍发展的现状与问题[J].中国卫生事业管理，2017（2）：120-122，144.

（收稿日期：2019-08-21）