癌痛消联合美施康定治疗正虚瘀阻型重度癌痛的临床观察

孟冰琦

（菏泽市中医医院肿瘤科，山东 菏泽 274000）

癌痛是指由肿瘤本身直接引起或肿瘤治疗引起的疼痛。在我国，61.6%的癌症患者伴有癌痛，其中50%为中重度疼痛，30%为难以忍受的重度疼痛。癌痛尤其是重度癌痛是癌症患者最为恐惧的并发症之一，甚至甚于死亡。它给患者躯体、心理及生活等多方面造成巨大痛苦，严重影响患者的生存质量。目前，强阿片类镇痛药是重度癌痛的主要治疗药物［1］。美施康定因疗效确切、无“天花板”效应、服用方便而倍受青睐。但美施康定不良反应较多，额外增加了患者的痛苦，且易产生耐药性，需不断增加药物剂量，从而不良反应更大，形成恶性循环。我科根据癌痛病机，结合多年临床经验，自拟中药癌痛消联合美施康定治疗正虚瘀阻型重度癌痛可减毒增效，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 62例患者均为2016年1月—2018年1月于我院肿瘤科住院的肿瘤患者。其中男35例，女27例；年龄 45～76岁，平均年龄 64.23岁；KPS评分 40～80分，平均（65.14±8.97） 分；肺癌 18例、结肠癌 5例、直肠癌 5例、胃癌 4例、肝癌 7例、乳腺癌 12例、卵巢癌5例、宫颈癌2例、前列腺癌2例、胰腺癌2例，NRS疼痛评分 7～10分，平均 （8.34±0.89） 分。随机分为AB组和BA组，2组各31例。2组间性别、年龄、KPS评分、原发肿瘤部位及NRS疼痛评分经统计学分析差异无统计学意义，均有可比性。

1.2 诊断标准及中医辨证标准 恶性肿瘤的诊断标准参照中华人民共和国卫生部医政司编的《中国常见恶性肿瘤诊治规范》［2］中的诊断标准；正虚瘀阻证的辨证标准参照张文康主编的《中医诊断学》中［3］的有关内容，结合临床实际制定。主要症状为神疲体倦，形体消瘦，面色晦暗，或面色黧黑，疼痛固定不移，痛如针刺，拒按，夜间尤甚，口唇紫暗，舌体胖大，或边有齿痕，舌质淡红或暗红，或见瘀点瘀斑，脉以沉、细、涩为主，或伴弦、芤之象。

1.3 纳入标准 （1）经组织病理学、细胞学或影像学确诊的肿瘤患者，且伴有NRS评分在7分以上癌痛的住院患者；（2）语言表达能力正常，无智力及精神疾病，自身能准确判断疼痛；（3）疼痛部位明确，排除其他非癌性疼痛；（4）无严重心、肝、肾功能障碍；（5）入组前1月内未接受放化疗者；（6）预计生存期大于1月者；（7）中医辨证为正虚瘀阻者；（8）自愿参加、依从性好、可随访，签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）凡不符合入组标准的患者；（2）对美施康定过敏者；（3）伴有精神意识障碍者；（4）心、肝、肾等严重障碍者；（5） 预计生存期小于1月者；（6） 入组前1月内接受放化疗者；（7）中医辨证其他证型者。

1.5 剔除或中止标准 （1）未按规定用药，导致无法判断疗效，或资料不全者；（2）不良反应严重，被迫中断治疗者；（3）试验期间接受放化疗者；（4）试验期间主动退出者。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛计分 采用《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》［4］中的数字化评估量表（NRS评分）进行评估患者疼痛程度。0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6中度疼痛；7～10重度疼痛。疼痛减轻程度=治疗后疼痛强度评分-治疗前疼痛强度评分。

1.6.2 疗效观察 观察记录治疗后的疼痛控制情况、疼痛积分改善情况、生活质量改善情况、美施康定维持剂量及伴随症状发生情况。

1.6.3 疼痛控制的疗效标准 按世界卫生组织疼痛疗效标准并结合NRS评分判定。（1）完全缓解：治疗后完全无痛，NRS评分减少 8分以上；（2）部分缓解：治疗后疼痛明显减轻，基本不影响睡眠，能正常生活，NRS评分减少5～7分；（3）轻度缓解：治疗后疼痛减轻，但仍然感到疼痛，影响睡眠，NRS评分减少 3～4；（4）未缓解：治疗后疼痛无减轻，NRS评分减少2分以下。疼痛缓解率定义为完全缓解率+部分缓解率。

1.6.4 生活质量评价标准 参照《肿瘤内科学》［5］中的肿瘤患者生活质量评分标准，采用KPS评分标准进行生活质量评价，观察统计治疗前后患者KPS评分情况。标准为：KPS评分上升≥10分为提高，KPS上升或下降＜10分为稳定，KPS下降≥10分为下降。

1.6.5 伴随症状 观察记录恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、排尿困难、精神错乱等发生情况。

1.7 治疗方法

1.7.1 镇痛方案 A方案：口服美施康定（硫酸吗啡缓释片，30 mg/片，北京萌帝制药有限公司）镇痛治疗，起始量为 30 mg，10～12小时 1次，采用即释吗啡滴定，治疗过程中根据疼痛程度增减美施康定剂量。

B方案：口服美施康定镇痛治疗同时，加服自拟中药癌痛消，药物如下：黄芪20 g，党参 15 g，白术10 g，茯苓 15 g，薏苡仁 20 g，红景天 15 g，莪术 12 g，当归10 g，白芍 15 g，川芎 12 g，麦冬12 g，生地黄 10 g，玄参 10 g，莱菔子 15 g，焦三仙各 12 g，炙甘草 6 g。每日1剂，水煎 300 mL分早晚服，恶心呕吐明显者，浓煎，并少量频服，连服10日为1疗程。

1.7.2 分组交叉 采用随机均衡配对、自身交叉对照设计。纳入研究的62例患者均接受2个疗程的治疗。每例患者在2个疗程中分别采用A方案和B方案。根据接受A、B两方案先后的不同，分为AB组和BA组,受试者纳入研究时按先后顺序和病情等配对,随机分到AB组或BA组。凡AB组患者在第1周期治疗中用A方案，第2周期治疗中用B方案，BA组患者用药顺序则相反。每个治疗周期为10天，2周期间间隔24小时为药物洗脱期。所有患者治疗前进行健康教育，嘱其根据体力状况适当活动，多食新鲜果蔬，易消化富营养饮食，养成良好的排便习惯。

1.8 统计学方法 采用 SPSS 17.0统计学软件进行检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用t检验和х2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗完成情况 治疗期间62例患者中 1例在第 1周期治疗中发生呼吸抑制而中断治疗，被剔除出组，其余患者均完成了2个周期的治疗。

2.2 疼痛控制效果 治疗后，B方案15例疼痛完全缓解，37例部分缓解，疼痛缓解率为85.25%；A方案11例完全缓解，38例部分缓解，疼痛缓解率为 80.33%。B方案疼痛完全缓解例数及缓解率高于A方案，但经统计学分析差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2方案治疗前后疼痛控制情况比较 [例(%)]

2.3 2方案治疗前后疼痛NRS评分情况 2方案治疗后NRS评分均较治疗前明显降低，且治疗后较治疗前比较均有统计学意义（P＜0.05），说明2种方案均可有效控制癌痛。经10天治疗后，B方案NRS评分改善情况好于A方案，且差异有统计学意义，说明B方案较A方案疼痛缓解更明显。见表2。

表2 2方案治疗前后NRS评分情况 （x±s，分）

2.4 美施康定的人均维持日剂量 B方案美施康定的人均维持剂量为（107.58±46.54） mg/12 h，低于A方案的（142.60±49.38） mg/12 h，2方案经 t检验，差异具有统计学意义。

2.3 2方案治疗前后KPS评分情况 治疗后B方案KPS评分提高18例，稳定35例，提高+稳定率为86.89%，A方案提高14例，稳定30例，提高+稳定率为72.13%，经统计学分析，2方案间提高+稳定率差异具有统计学意义，见表3。

表3 2方案治疗前后KPS评分改善情况 [例(%)]

2.4 伴随症状发生情况 治疗中B方案发生便秘5例（8.20%），恶心呕吐8例（13.11%），头晕3例（4.92%），排尿困难2例（3.28%），伴随症状发生率29.51%；A方案发生便秘35例（57.38%），恶心呕吐10例（16.39%），排尿困难3例（4.92%），头晕5例（8.20%），不良反应发生率86.89%。B方案伴随症状发生率明显低于A方案，尤其是便秘发生率，组间比较均具有统计学差异。除AB组1例患者在第1周期治疗中发生呼吸抑制而中断治疗，被剔除出组外，余患者均未发生精神或身体依赖等不良反应。

3 讨论

恶性肿瘤的发病率逐年上升，但治愈率很低。癌痛是其常见的并发症之一，中晚期肿瘤患者发生率尤其高，特别是重度癌痛治疗困难。以阿片类药物为主的镇痛方案还会引起诸如便秘、恶心、呕吐、嗜睡、耐药，甚至呼吸抑制等，而便秘发生率高且持续存在于整个治疗过程。因此，如何更好的控制癌痛是临床亟待解决的难题。我科通过长期临床观察，中医药联合阿片类药物，中西医结合，有减毒增效之功。

中医学认为癌痛病机总属本虚标实，虚实错杂。肿瘤患者，尤其是中晚期肿瘤患者，由于肿瘤长期消耗，及手术、放化疗损伤，机体正气早已亏虚，而致脏腑经络失养产生“不荣则痛”；正气亏虚、气机不畅、气滞、血瘀、痰湿、热毒等病理产物积聚经络则会“不通则痛”［6］。其中，多数医家认为，瘀血作痛较为常见。究其原因，主要为瘀血导致肿瘤发生发展的主要原因之一，且癌病之后，正气日亏，气机不畅，则加重血瘀，正所谓“久病入络”。因此，本研究以正虚血瘀型癌痛患者作为观察对象。

研究显示［7-8］，美施康定为性辛香燥热之品，香易耗气，苦易生火，性涩而凝滞，可致气虚、血瘀、火旺、津亏；又其收敛降涩之功甚强，易扰乱气机；而癌痛患者脾胃虚弱，且大多长期卧床，“久卧耗气”，大肠传导无力，阴血亏虚，无以濡养肠道，大肠津液亏虚，无水行舟。故而，美施康定镇痛过程中，恶心、呕吐、便秘等不良反应常见。

本方中黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气，补养中焦，顾护后天脾胃，且现代研究显示，健脾益气类中药具有提高机体免疫力的作用［9］；薏苡仁健脾渗湿，现代药理研究表明薏苡仁脂具有显著的抗肿瘤活性；当归活血化瘀，兼润肠通便；川芎活血行气，莪术活血化瘀，消积止痛，且消食积；白芍养血敛阴，缓急止痛，麦冬、生地黄、玄参养阴生津，以助通便，焦三仙健运脾胃，消食导滞，炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏扶正补虚，化瘀止痛，滋阴通便、健胃消食之功。

本研究显示，2镇痛方案均有较好的镇痛效果，但B方案美施康定维持剂量小，说明癌痛消亦有镇痛效果。采用B方案者恶心、呕吐、便秘发生率较对 A方案低，说明癌痛消可减少因癌症本身所致或美施康定所致的伴随症状的发生率。B方案的 KPS评分提高率较 A方案高，说明癌痛消可提高正虚血瘀型癌痛患者的生活质量。

综上所述，癌痛消联合美施康定治疗重度癌痛镇痛效果满意，可减少美施康定维持剂量，减少伴随症状，提高生活质量，具有一定优势，值得临床应用。