升陷汤治疗慢性心力衰竭心肺气虚证的临床观察

陈艳俏程 伟林丹凤张兆元

（1 北京市怀柔区中医医院心血管病科，北京 101400；2 北京市第六医院中医科，北京 100007）

张兆元主任医师为北京市第四批名老中医专家、北京中医药传承“双百工程”学术经验传承指导老师，中华中西医结合学会心血管病分会双心医学组副组长，原北京市第六医院副院长。2015年12月，在“双百工程”中，我有幸拜张兆元老师为师。跟师学习期间，对于慢性心力衰竭患者中医辨证属心肺气虚者，张老师多用升陷汤加减治疗，取得良好疗效。

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF） 是指任何原因导致心脏结构改变或心肌受损，使心肌收缩功能明显减弱，导致心脏泵血功能降低而引起的复杂的临床综合征，是各种心脏疾病的终末阶段和其他疾病发展的终末期表现。近年来，虽然心血管疾病的发病率逐年上升，但因医疗技术水平的提高，越来越多的心脏病患者得以幸存，而心力衰竭的患者日益增多，心力衰竭发生后严重影响患者的生活质量，成为威胁人类健康的主要疾病之一，CHF正在成为我国心血管病领域的重要公共卫生问题［1］。有流行病学统计结果显示，近30年来，慢性心力衰竭患者的病因构成以冠心病、高血压病、糖尿病、肺心病和风湿性心脏病为主，其病死率呈下降趋势，由 1990年的 9% 下降至 2010年的 4%［2］。2015年 12月，在“双百工程”中，笔者有幸拜张兆元老师为师。跟师学习期间，对于慢性心力衰竭患者中医辨证属心肺气虚者，张老师多用升陷汤加减治疗，取得良好疗效。2016年6月—2017年12月笔者用升陷汤方加减治疗慢性心力衰竭中医辨证为心肺气虚证的患者，取得了较好的临床疗效。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院医学伦理委员会审核通过，选取北京市怀柔区中医医院心血管病科门诊及住院的中医辨证为心肺气虚证的慢性心力衰竭患者60例。采用随机数字表法、单盲分为治疗组和对照组。治疗组32例，男9例，女23例；年龄45～80岁，平均59.06岁；其中冠心病18例，高血压性心脏病8例，风湿性心脏瓣膜病3例，扩张性心肌病3例；合并高血压23例，糖尿病7例，高脂血症12例。对照组28例，其中男13例，女15例；年龄46～79岁，平均 62.92岁；其中冠心病 15例，高血压性心脏病10例，风湿性心脏瓣膜病3例；合并高血压18例，糖尿病5例，高脂血症9例。对2组患者年龄在治疗前进行t检验，对原发病类型及合并症分别进行相对数的U检验，经统计学比较，2组患者一般资料无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 CHF诊断参照Framingham的CHF诊断标准（1971）［3］，心功能分级标准参照美国纽约心脏病学会 （NYHA） 制定的心功能分级标准［4］。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中心衰的诊断标准［5］。主症：心悸、气短、乏力、活动后加重；次症：神疲咳嗽，面色苍白；舌脉：舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。

1.3 纳入标准 （1）符合 Framingham的慢性心力衰竭诊断标准，并根据 NYHA分级，心功能在 Ⅱ～Ⅳ级者；（2）中医诊断为心衰病，于我院心衰病诊疗常规方案中属稳定期者；（4） 年龄 40～80岁；（5） 受试者知情，自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）经检查证实为急性心肌梗死、急性心力衰竭、心源性休克患者。（2）脑血管病急性期患者。（3）合并有肿瘤、血液系统疾病、严重的肝肾功能不全。（4）妊娠、哺乳期妇女。（5）精神病患者。

1.5 剔除、脱落及中止观察标准 治疗中发生心力衰竭进行性恶化、急性心肌梗死、猝死等不良事件及需停药的严重不良反应时应终止观察、发生不良事件的病例按无效病例记入观察病例。

1.6 治疗方法 2组均给予西医综合治疗，包括应用利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物，酌情应用正性肌力药、扩张血管药物等，同时治疗或消除诱因，并依据患者个体差异、疾病类型调整治疗方案。治疗组在西医综合治疗基础上口服补益心肺中药汤剂，以升陷汤为主方加减，基础方：生黄芪 30 g，知母 12 g，柴胡 15 g，桔梗 10 g，升麻6 g，桂枝 15 g，党参 15 g，茯苓 15 g，炒白术 15 g，炙甘草6 g。心衰患者久病入络，多伴有瘀血之象，瘀血象明显者可于前方基础上加三七 3～6 g，丹参 25 g，气虚象重兼有阳虚者，党参更换为红参 10 g，柴胡可减量，阴虚内热者，党参更换为西洋参15 g，水肿明显者前方基础上加猪苓15 g泽泻15 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，治疗时间4周。

1.7 观察指标 2组治疗前后均予测血压、脉搏、心率，观察患者的症状、体征，检查心电图、B型脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）、心脏彩超测左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）、血液分析、尿液分析、便常规+潜血、电解质、肝肾功能，观察2组中医症状积分、BNP、LVEF（射血分数）值并进行比较，观察血尿便常规及电解质、肝肾功能等用药安全性指标。

1.8 统计学方法 根据数据性质选择统计方法，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医症状积分比较 治疗后2组中医症状疗效均较治疗前明显改善 (P＜0.05)，且治疗组改善程度优于对照组 (P＜0.05)。

表1 2组治疗前后中医症状积分比较 （x±s）

2.2 2组治疗前后BNP比较 治疗后2组患者BNP均较治疗前明显改善 (P＜0.05)，且治疗组改善程度优于对照组(P＜0.05)。

表2 2 组治疗前后BNP浓度比较 （x±s，ng/mL）

2.3 2组治疗前后LVEF比较 治疗后 2组患者LVEF均较治疗前明显改善 (P＜0.05)，且治疗组改善程度优于对照组 (P＜0.05)。

表3 2组治疗前后LVEF值比较 （x±s，%）

2.4 安全性检测 治疗组 32例，血尿便常规及电解质、肝肾功能未见异常反应，与对照组比较无显著差异（P＞0.05）。在治疗过程中，治疗组出现 3例大便稀溏，未予特殊处理，症状自行缓解。临床应用未见严重不良反应。

3 讨论

心力衰竭属于中医学“胸痹心水”“喘证”“水肿”范畴，现统一归入“心衰病”。临床中，CHF患者多表现为胸闷憋气、心悸，动则加重伴喘息，甚或不能平卧，气短乏力，喜长叹息，或动则汗出，舌质暗淡，苔白，脉沉细或弱、或结代。心衰病的病位在心，但与肺、脾、肝、肾密切相关。《诸病源候论》谓“……心主血脉，而气血通融脏腑，遍循经络，心统领诸脏，其劳伤不足，则令惊悸恍惚，见心气虚也。”心主一身之血，肺主一身之气，“气为血帅”，心病日久，心气衰微，肺气受损，气不帅血，不能行其朝百脉之职，致脏腑、经络受损或瘀阻。本病的病机以本虚标实为主，本虚有心肺气虚、气阴两虚、心脾阳虚、肾精亏损等，标实有瘀血内阻、血瘀水停、痰浊内阻等，本虚中尤以心肺气虚为主，治疗以补益心肺之气为主。

升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，张氏秉《内经》之旨，结合张老师临床经验，创升阳举陷诸方，倡大气之说，并说“大气者，天一生水，脏系命门，少火生气，息息萌动，乾元资始之气，合水谷之气，至胸中，独名大气，能撑持全身，为诸气之纲领”。升陷汤为治疗大气下陷证的代表方，主治“胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或叁伍不调。”方中以黄芪为主药，“以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气，且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用［6］。唯其性稍热，故以知母之凉润者济之；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，现代药理研究证明，桔梗在升陷汤中具有“引经”作用［7］。此文之基础方于升陷汤方中加桂枝、党参、茯苓、炒白术、炙甘草，桂枝有温通经脉、助阳化气之效；党参有健脾益肺、养血生津之效；心力衰竭患者易出现胃肠瘀血、消化功能障碍，加茯苓、白术有健脾和胃、利水渗湿之效；炙甘草调和诸药。三七有养血活血、消肿定痛之效，丹参有养血活血、凉血安神之效，《妇人明理论》中有“一味丹参散、功同四物汤”之称；红参有大补元气、复脉固脱、益气摄血之效。临证加减时，需注意理气药易耗气伤阴，气虚重者及阴虚患者理气药需减量；西洋参有益气养阴、清热生津之效，故阴虚内热者将党参更换为西洋参，猪苓、泽泻与茯苓、桂枝、白术合为五苓散，有温阳化气利水之效，故水肿明显者加猪苓、泽泻。升陷汤加味通过升举阳气、活血利水法治疗慢性心力衰竭，可显著改善患者“大气下陷”的临床症状［8］。

张老师善用益气升陷法治疗心肺疾病辨证属心肺气虚者，临证用药时注重黄芪与知母相配，黄芪性稍热，知母凉润，二者配合应用，知母可制约黄芪之温热之性而药性平和。黄芪常用量为 30～60 g，知母常用量 10～15 g，柴胡 6～15 g，桔梗 10～15 g，升麻 6～10 g。升陷汤方中 5药并非均用，阳虚者柴胡可减量或不用，以避免行气之药耗气，肺系疾病多选用桔梗，因桔梗除有载药上行外有宣肺祛痰之效。瘀血象明显者，常加三七 3～6 g，丹参 15～25 g活血养血。本次研究显示，升陷汤加味治疗心肺气虚型慢性心力衰竭治疗组心功能及症状改善情况显著优于对照组，且LVEF、BNP改善均显著优于对照组，差别有统计学意义（P＜0.05），升陷汤加味治疗心肺气虚型慢性心力衰竭疗效确切，有利于改善心力衰竭患者临床症状，改善心功能。

由于受患者年龄、平素劳动耐量及入院时病情轻重的影响，治疗前后均能行6分钟步行试验的患者例数较入组患者例数少，因而不方便行统计学检验，但治疗前后均能行运动耐量检查的患者，经治疗4周后治疗组的临床疗效相对优于对照组。