T1期肺腺癌实性结节的CT征象分析

徐 岩,韩 丹,吴晓华,杨正汉,练 伟

(1首都医科大学附属北京友谊医院放射科,北京 100050;2江苏省盐城市第三人民医院CT室;*通讯作者,E-mail:doctorxy08@126.com)

肺癌是全球导致死亡的主要病因,在中国,肺癌的发病率逐年升高,5年生存率仅为18%[1-3]。近几年国内外多家研究机构及医院在高危人群中开展了胸部低剂量CT(low-dose computed tomography,LDCT)肺癌筛查,研究结果显示LDCT可以提高肺癌的早期检出率,使肺癌的死亡率降低20%[4-7]。由于临床胸部CT检查及LDCT筛查广泛开展,肺结节尤其是实性结节的检出率明显增加,Yankelevitz等[8]报道,在国际肺癌行动计划中,57 496名参与者的基线筛查中30.2%的人至少检出一个实性结节;一些良性疾病如感染性或机化性肺炎、局灶性纤维化和炎症等也可表现为实性结节,这部分结节很容易出现过度诊断、过度治疗,增加医疗资源的浪费,同时也增加了受检者的心理负担,因此实性结节的诊断和鉴别诊断仍是一个亟需解决的问题。周围型腺癌的影像学表现与腺癌的亚型、组织学模式及预后具有良好的相关性[9]。提高早期腺癌实性结节征象的认识,可以减少实性结节的误诊、漏诊及过度治疗。根据最新肺癌的TNM分期[10],我们回顾性分析了本院142例经手术病理/病灶穿刺活检证实的T1期肺腺癌实性结节的CT征象,旨在帮助放射科医生更好地掌握早期腺癌的征象,提高诊断的准确率。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本研究选取2015-01～2018-03在首都医科大学附属北京友谊医院经手术/病灶穿刺活检病理证实的T1期肺腺癌实性结节患者142例,记录肺腺癌实性结节患者的临床资料(性别、年龄、结节部位)、胸部CT影像的检查号和检查日期。实性结节是指直径≤3 cm的类圆形或不规则形软组织密度病灶,其内正常结构如血管或支气管被掩盖,病灶周围无磨玻璃密度阴影。

患者纳入标准:①周围型孤立性肺结节手术/穿刺活检病理证实为腺癌;②结节直径≤3 cm,结节直径=(最大长径+最大垂直径)/2;③实性密度结节;④影像学检查前未采取任何治疗方法;⑤图像清晰,无呼吸及运动伪影。

1.2 CT征象分析

首先由两名放射科医生(胸部影像诊断经验10年以上)一起阅读10例含有肺结节的胸部CT图像,统一对结节征象的认识;再由2名放射科医生独自阅读胸部CT图像(不告知阅片医师肺结节的病理信息),记录结节发生的部位、直径、形态、边缘特征、邻近病变、强化模式等。最后将2名医生的统计情况进行汇总,若有争议2名医生再次阅片,意见达成一致后再记录结果。

根据结节直径分为T1b组(直径1.0-2.0 cm)和T1c组(直径2.1-3.0 cm)[11];参考相关文献[11,12]对肺结节的CT征象进行评估,CT征象包括形态学表现(圆形、卵圆形及不规则形)、内部结构特征(空泡征、支气管充气征、空洞)、分叶征(有、无)、毛刺征(长毛刺、短毛刺、无)、强化模式(无强化、均匀强化和不均匀强化)。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者基本资料

T1期肺腺癌患者共有142例,含有实性结节共142个,T1b组70个,T1c组72个,两组患者在年龄、结节直径、男女患病率及发生部位上的差异均无统计学意义(见表1)。

2.2 CT征象统计

两组肺腺癌实性结节的CT征象结果见表2。两组结节在形状、边缘、支气管充气征、分叶征、空洞征上差异无统计学意义(均P>0.05)。T1b组和T1c组结节胸膜凹陷征、空泡征、支气管血管集束征、毛刺征的差异具有统计学意义(P<0.05)。T1b组和T1c组患者行增强CT检查者分别为56例和54例,T1b组中无强化、均匀强化和不均匀强化者分别为2例(3.6%)、20例(35.7%)、34例(60.7%);T1c组中无强化、均匀强化和不均匀强化者分别为1例(1.9%)、20例(37.0%)和33例(61.1%),两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 T1期肺腺癌实性结节患者的基本资料Table 1 Basic characteristics of patients with solid nodules of lung adenocarcinoma in stage T1

图1为1例男性患者的肺腺癌实性结节的CT征象。手术病理示左肺下叶低分化腺癌,CT扫描左肺下叶可见直径约2.6 cm的实性结节,边缘可见短毛刺、胸膜牵拉,其内可见空泡征,增强后呈不均匀强化。

表2 T1期肺腺癌实性结节的CT征象统计结果 例(%)Table 2 The statistical results of CT signs of solid nodules of lung adenocarcinoma in stage T1 cases(%)

A.轴位CT平扫肺窗;B.轴位CT平扫纵隔窗;C.轴位CT增强扫描纵隔窗;左肺下叶可见直径约2.6 cm的实性结节,边缘可见短毛刺、胸膜牵拉,其内可见空泡征,增强后呈不均匀强化

3 讨论

新近文献[13,14]报道,腺癌的发病率逐年增加,尤其是亚洲非吸烟女性的发病率增加。早期患者常无症状,往往在中晚期时才被诊断和治疗,因此预后较差。提高早期肺腺癌实性结节诊断的准确率,及时给予手术治疗,可以明显提高患者的生活质量及生存期。

笔者回顾性分析了142例经手术/穿刺活检病理证实为肺腺癌的实性结节的CT征象,研究结果显示两组肺腺癌实性结节在发生部位上无显著性差异,但右肺中叶发生率最低。

由于肺癌结节在空间的各个方向的生长机会都是均等的,因此肺癌结节无论大小在本质上是趋于圆形或球形表现[15],尤其是位于周围肺野的结节,由于外周阻力较小,更是以圆形居多。本研究中两组结节在形状上无统计学差异,均以圆形为多见。肿瘤边缘部位的瘤细胞分化程度不同、生长速度不一,以及周围肺结缔组织间隔(腺泡间隔、小叶间隔等)的阻挡等使肿瘤生长受限,在结节的表面形成凸凹不平的多个弧形表现,即为分叶征,是周围型肺癌的基本征象[16]。本研究中分叶征在两组结节中的出现率均超过了90%,两者之间的差异无统计学意义;空洞主要是由于肿瘤坏死液化并经支气管排出形成的含气腔隙,多见于3 cm以上的病灶,由于本组结节均在3 cm以下,故两组结节的空洞征发生率较低。

T1c组中胸膜凹陷征、空泡征、支气管血管集束征、短毛刺征出现率明显高于T1b组。胸膜凹陷征病理基础为结节内纤维瘢痕收缩牵拉所致。常发生在与胸壁距离2-3 cm的结节,表现为自结节牵拉胸膜的规则线条影,胸膜凹入处可形成典型喇叭口状[17]。本研究发现胸膜凹陷征在腺癌实性结节中诊断敏感性为83.8%,特异性为50%,更易出现于2-3 cm的结节中;空泡征诊断的敏感性为53.5%,特异性为81.6%。

综上所述,肺腺癌作为周围型肺癌的主要病理类型,2 cm以下肺腺癌实性结节主要表现为圆形,边缘以不规则起伏和轻度毛刺状为主,可见支气管充气征、分叶征;2-3 cm的肺腺癌实性结节则在小结节CT征象基础上出现空泡征、胸膜凹陷征、支气管血管集束征、短毛刺征。上述3个或以上征象同时存在时对周围型肺腺癌实性结节的诊断特异性较高,因此根据患者的临床情况和胸部CT结节征象可以提高肺腺癌实性结节诊断的准确率,为临床制定精准的治疗方案提供依据。