异常凝血酶原评价射频消融术治疗原发性肝癌疗效的价值

吴洋洋，王爱平，，董 岚，，温春阳，符 亮，王 瑶，，许 艳，孙立超

(1. 北华大学肝病研究所，吉林 吉林 132013；2. 海南省三亚市人民医院，海南 三亚 572000；3. 吉林医药学院，吉林 吉林 132013)

原发性肝癌(PLC)发病率高，发病隐匿，是我国最常见恶性肿瘤之一。在临床上很多肝癌患者发现时已是晚期，手术切除治疗的概率小，预后很差，给患者及其家属都带来沉重的精神和经济负担[1-2]。射频消融术(RFA)被认为是肝癌的一种根治性治疗方法，它是通过热能使肿瘤组织发生坏死，局部治疗对患者的创伤小，疗效较好，目前广泛用于中晚期肝癌的治疗[3-4]。射频消融术的治疗效果常凭借甲胎蛋白(AFP)、影像学检查来评估[5-6]，但是AFP阳性率低，影像学检查也有一定局限性。血清异常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)可反映肝癌对于机体组织的侵袭性，也是肝外转移的重要指标，应用于临床可明显提高肝癌检出效能，提高肝癌的诊断率[7-10]。但是PIVKA-Ⅱ在我国临床应用还不广泛，而且在原发性肝癌射频消融术后，特别是在AFP阴性的肝癌患者中，PIVKA-Ⅱ水平的变化报道较少。本研究通过对比射频消融术前后患者血清中PIVKA-Ⅱ、AFP水平的变化，探讨了PIVKA-Ⅱ用于评价射频消融术治疗肝癌效果的价值，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2009年1月—2015年12月在北华大学附属医院住院且行射频消融术治疗的原发性肝癌患者64例，患者均经血清AFP、病理学或影像学检查符合2011年版《原发性肝癌诊疗规范》[11]中诊断标准并确诊。术前肝功能Child-Pugh分级为A～B级，术后无明显不良反应；排除继发性肝癌及其他部位恶性肿瘤者，严重肝硬化、门脉高压、腹水、肝功能C级、凝血功能障碍、严重心肺疾病等无法耐受手术者，严重的精神或心理疾病不能配合手术者。本研究符合人体试验委员会所制订的伦理学标准及批准文件。64例患者中男46例，女18例；年龄 (56.3±9.6) 岁；肝功能Child-Pugh分级 ：A级46例，B级18例；肿瘤数目1～5个，其中单发8例，2个病灶14例，3个病灶22例，4个病灶14例，5个病灶6例；肿瘤直径均≤5 cm。

1.2研究方法

1.2.1分组 所有患者在射频消融术前、术后1个月复查影像学，遵循WHO实体瘤疗效评价标准[12]评估疗效(完全缓解:病灶完全消失，至少持续4周以上；部分缓解:肿瘤病灶的最大横径和垂径的乘积减少50%以上，持续4周以上；稳定:病灶的两径乘积减少在25%以下或者其增加小于25%，且无新发病灶出现；进展：病灶两径乘积增加大于25%，或出现新发病灶。完全缓解+部分缓解+稳定为好转)。根据治疗疗效将患者分为好转组40例和进展组24例。

1.2.2血清PIVKA-Ⅱ及AFP检测 采集2组患者术前及术后1个月、6个月的静脉血，离心分离后将血清迅速冷冻，于-20 ℃的冰箱中保存。检测前将血清从冰箱中取出，恢复至室温后，用化学发光法进行检测，检测设备为雅培i2000，分别按试剂盒(AFP：62117FN00；PIVKA-Ⅱ：67091LP07)说明书进行操作。AFP临界值为0～20 ng/mL，AFP<400 ng/mL为阴性；PIVKA-Ⅱ临界值为0～40 mAU/mL。

1.2.3指标分析 观察好转组、进展组和2组中射频消融术后AFP阴性患者术后1个月、6个月血清PIVKA-Ⅱ及AFP水平变化情况，并对PIVKA-Ⅱ与AFP的相关性进行分析。

1.3统计学方法 用SPSS 22.0统计软件对数据进行处理，各组数据正态性检验采用Kolmogorov．Smirnov (K-S)检验， PIVKA-Ⅱ和AFP数据以中位数(25分位数，75分位数)即P50(P25，P75)表示，治疗前后的对比采用Wilcoxon检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者射频消融术前后PIVKA-Ⅱ、AFP水平比较 2组术前PIVKA-Ⅱ、AFP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；好转组术后1个月、6个月PIVKA-Ⅱ、AFP水平均明显低于术前(P均<0.05)，进展组术后1个月、6个月PIVKA-Ⅱ、AFP水平均明显高于术前(P均<0.05)。见表1。

2.22组中AFP阴性患者射频消融术前后PIVKA-Ⅱ、AFP水平比较 AFP阴性患者共26例，好转组15例，进展组11例。好转组术后1个月、6个月PIVKA-Ⅱ水平均明显低于术前(P均<0.05)，进展组均明显高于术前(P均<0.05)；好转组和进展组术后1个月、6个月AFP水平与术前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.3PIVKA-Ⅱ和AFP的相关性 所有入选患者术前PIVKA-Ⅱ、AFP的Pearson相关系数为0.187(P=0.138)，术后1个月Pearson相关系数为0.202(P=0.109)，术后6个月Pearson相关系数为0.162(P=0.200)，PIVKA-Ⅱ与AFP无相关性。

3 讨 论

肝癌射频消融术是在影像设备(如超声、CT、MRI)的引导下经皮肤穿刺至肝癌病灶，通过插入病灶内的射频针尖发出的中高频的射频波，造成肿瘤组织细胞间发生粒子震荡、摩擦产热，使局部温度高达70～100 ℃，引起癌细胞的变性坏死，同时闭塞肿瘤周围的血管，阻断瘤体的血供，阻止瘤外转移。射频消融术是目前国内外应用、研究较多的一种局部治疗方法，在肝癌的根治性和姑息性治疗方面的应用越来越广泛，在肝癌的综合治疗中也具有重要地位[13]。该方法用于治疗小肝癌的效果与手术切除术相当，因此可以作为治疗小肝癌的首选方法之一[14-15]。

表1 2组患者射频消融术前后PIVKA-Ⅱ、AFP水平比较

注:①与术前比较，P<0.05。

表2 2组中AFP阴性患者射频消融术前后PIVKA-Ⅱ、AFP水平比较

注:①与术前比较，P<0.05;②与术前比较，P>0.05。

早发现、早诊断、早治疗是有效治疗肝癌的关键，早期敏感度及特异度高的肿瘤标志物的发现，对于及时治疗、挽救患者生命尤为重要。肝癌的标志物有许多，主要包括AFP、PIVKA-Ⅱ、高尔基蛋白73(GP73)、硫酸肝素蛋白多糖3(GPC3)、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)、某些生长因子和细胞因子等[16]。AFP大部分是在胎儿的肝脏中合成的，可促进胎肝组织迅速增殖，在胎盘和胚胎组织中表达，而正常的成年人中几乎不表达。AFP被认为是肝癌的一项肿瘤标志物，也是肝癌细胞表达的一种高特异性的蛋白质，在临床上广泛用于筛查、诊断肝癌和判断肝癌的预后。但是AFP的敏感性仅为40%～65%，特异性维持在76% ～96%[17]。由于AFP本身的敏感性及特异性低，对于肝癌的诊断及预后判断还亟需寻找其他血清肿瘤标志物来弥补。近些年随着分子生物学及临床检测等技术的不断发展和应用，使肝癌肿瘤标志物的发现及研究取得了很大的进步。但是，由于阳性率、成本或自身检测方法的局限性等原因，目前大多数肝癌的标志物还处于实验研究阶段。

PIVKA-Ⅱ又称为脱-γ-羧基凝血酶原(DCP)，是维生素K缺乏或拮抗剂Ⅱ诱导的蛋白质：在机体缺乏维生素K的时候，肝细胞不能正常合成正常的维生素K所依赖的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)，而只能合成没有凝血功能的PIVKA-Ⅱ。在原发性肝癌患者中，肝癌细胞对凝血酶原前体的合成也发生异常，凝血酶原前体的羧化不足，生成大量异常的凝血酶原，即PIVKA-Ⅱ，其被认为是肝癌的一种标志物，目前在临床上引起了广泛关注[18-20]。在西方发达国家已经将PIVKA-Ⅱ作为原发性肝癌的早期检测、诊断的一种方法，我国和国外的指南也已把PIVKA-Ⅱ列为肝癌检测的重要指标[21-22]。

本研究发现，好转组术后1个月、6个月PIVKA-Ⅱ、AFP水平均明显低于术前，进展组术后1个月、6个月PIVKA-Ⅱ、AFP水平均明显高于术前。AFP阴性患者中，好转组术后1个月、6个月PIVKA-Ⅱ水平均明显低于术前，进展组均明显高于术前；好转组和进展组术后1个月、6个月AFP水平与术前比较差异均无统计学意义。PIVKA-Ⅱ和 AFP无论在术前还是术后均无相关性。表明在AFP阴性的肝癌患者中，PIVKA-Ⅱ对于评估射频消融术后疗效及预后较AFP更具有优势。PIVKA-Ⅱ及AFP由于合成路径无关[23]，在肝癌中各自独立升高，血清PIVKA-Ⅱ测定可辅助AFP评估射频消融术后疗效，及时发现转移及新出现的病灶，进而对患者做出相应处理，提高疗效。

综上所述，PIVKA-Ⅱ作为一种血清标志物，可用于评估原发性肝癌射频消融术后疗效；在AFP<400 ng/mL并行射频消融术的患者中，PIVKA-Ⅱ可辅助AFP评估术后疗效，对临床工作具有重要的指导意义。但本研究入选病例数较少，有待大样本研究加以证实。