四逆汤加味联合异甘草酸镁治疗急性药物性肝损伤疗效及对氧化应激、体液免疫功能的影响

李荣霞，陈真英，刘 翔，杨成双

(青海省人民医院,青海 西宁 810007)

急性药物性肝损伤(ADILI)是由各类非处方、处方的生物制剂、化学制剂、保健品和传统中药等诱发的一种特殊类型的肝损伤[1]。ADILI是一种临床常见的较为严重的药源性疾病，我国每年ADILI发生率约为9.5%，约占住院或门诊急性肝损伤患者的20%[2-3]。目前对于ADILI临床尚无特效疗法，主要采用暂停相关治疗药物并给予保肝对症治疗，但有部分患者肝功能改善情况不甚理想，严重者发生急性肝功能衰竭，直至危及生命。因此，如何有效治疗ADILI，加强肝脏保护一直是临床医师面临的棘手问题。近年来相关研究表明，中药在调节自身免疫、抗炎、抗氧化、抑制肝细胞凋亡、保护肝功能方面发挥了重要作用[4-5]。鉴于此，本研究观察了四逆汤加味联合异甘草酸镁治疗ADILI患者的疗效及对氧化应激、体液免疫功能的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2015年12月—2017年10月在我院接受治疗的110例ADILI患者为研究对象，年龄≥18岁，ADILI诊断符合中华医学会消化病学分会《药物性肝损伤诊治指南》[6]相关诊断标准。患者均在用药1～4周内出现肝损伤，且经过血清学检查、肝脏B超检查、影像学检查或组织病理学检查所证实。美国胃肠病学会(ACG)[7]制定ADILI分级(一种通过临床症状、肝酶及影像学检查等手段建立起来的评估工具)为1～3级；患者及家属签署知情同意书，并经过我院伦理委员会批准。排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、脂肪肝、酒精性肝炎造成的肝损伤者，肝癌、严重感染性疾病、造血系统疾病、代谢性疾病者，严重的心、肺、肾等脏器功能障碍者，妊娠或哺乳期女性，精神障碍或认知不全者，纳入前2周接受过保肝、抗氧化等相关药物治疗者。将110例患者按照随机数字表分为2组：观察组55例，男36例，女19例；年龄25～65(43.40±10.31)岁；致病药物包括抗真菌药物17例，中草药16例，抗结核药物14例，其他药物8例。对照组55例，男34例，女21例；年龄26～64(42.65±10.20)岁；致病药物包括抗真菌药物19例，中草药17例，抗结核药物13例，其他药物6例。2组患者年龄、性别、致病药物比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均接受常规治疗，首先均停止应用致损药物，同时给予维生素C、肌苷、维生素B、还原型谷胱甘肽等常规护肝治疗，嘱患者适当休息，辅以高热低脂饮食。对照组在此基础上给予异甘草酸镁注射液(正大天晴药业集团股份有限公司， 国药准字H20051942)150 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，每日1次，连用4周。观察组在对照组基础上给予四逆汤加味治疗，方药组成：附子6 g、干姜6 g、茵陈10 g、茯苓10 g、党参10 g、法半夏8 g、郁金10 g、甘草6 g，厌油明显者加石菖蒲8 g，肝脾肿大明显者加桃仁、丹参各10 g，每日1剂，水煎早晚温服，连服4周。

1.3观察指标 ①记录2组治疗前后肝区隐痛、恶心呕吐、食欲减退、腹胀、乏力、皮肤泛黄、尿黄、皮疹发生率。②记录2组治疗前后ADILI分级，该分级包括5级，0级为无肝损伤，1级为轻度损伤，2级为中度损伤，3级为重度损伤，4级为致命性损伤并需接受肝移植治疗。③治疗前后采用日本奥林巴斯公司生产的Olympus AU640型全自动生化检测仪检测2组血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、谷氨酰转肽酶(GGT)和碱性磷酸酶(ALP)水平。④检测2组治疗前后血清还原型谷胱甘肽(GSH)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平，其中GSH、MDA采用生化比色法测定，SOD采用放射免疫法检测，试剂盒均购自南京迈博生物科技有限公司。⑤采用美国贝克曼库尔特IMMAGE800全自动特定蛋白分析仪检测2组治疗前后血清IgG、IgA、IgM水平。⑥治疗4周后评估2组临床疗效， 参照《药物性肝损伤诊治指南》[6]和《中医病证诊断疗效标准》[8]制定临床疗效标准。治愈：临床症状体征消失，肝功能指标恢复正常，ADILI分级为0级；显效：临床症状和体征显著改善，ALT、AST、TBIL、GGT、ALP等肝功能指标较治疗前降低超过1/2，ADILI分级较治疗前降低2级或以上；有效：临床症状和体征有所改善，肝功能指标较治疗前降低超过1/3，ADILI分级较治疗前降低1级或以上；无效：临床症状无明显改善甚至恶化，肝功能指标、ADILI分级降低幅度均未到达以上标准。治愈+显效+有效为总有效。⑦统计2组不良反应。

2 结 果

2.12组治疗前后临床症状情况比较 2组治疗前肝区隐痛、恶心呕吐、食欲减退、腹胀、乏力、皮肤泛黄、尿黄、皮疹发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后肝区隐痛、恶心呕吐、食欲减退、腹胀、乏力、皮肤泛黄、尿黄、皮疹发生率均显著降低(P均<0.05)，且观察组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后临床症状情况比较 例(%)

组别n乏力治疗前治疗后皮肤泛黄治疗前治疗后尿黄治疗前治疗后皮疹治疗前治疗后对照组5545(81.82)20(36.36)①26(47.27)9(16.36)①18(32.73)7(12.73)①14(25.45)4(7.27)①观察组5546(83.64)11(20.00)①②25(45.45)4(7.27)①②18(32.73)2(3.64)①②13(23.64)0(0)①②

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后ADILI分级情况比较 2组治疗前ADILI分级情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后ADILI分级均显著改善(P均<0.05)，且观察组改善情况显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后ADILI分级情况比较 例(%)

注：①与治疗前比较，P<0.05； ②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后肝功能指标水平比较 2组治疗前ALT、AST、TBIL、GGT和ALP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后ALT、AST、TBIL、GGT和ALP水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后以上指标水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组治疗前后氧化应激指标水平比较 2组治疗前GSH、SOD、MDA水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后GSH、SOD水平均显著升高(P均<0.05)，MDA水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组升高、降低更明显(P均<0.05)。见表4。

表3 2组治疗前后肝功能指标水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.52组治疗前后体液免疫指标水平比较 2组治疗前血清IgG、IgA、IgM水平差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后血清IgG、IgA、IgM水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后以上指标水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表5。

2.62组治疗效果比较 观察组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表6。

2.72组不良反应发生情况比较 2组总不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表4 2组治疗前后氧化应激指标水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表5 2组治疗前后体液免疫指标水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表6 2组治疗效果比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

表7 2组不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

人体用药后主要通过肝脏代谢排出，因此肝脏是药物造成损伤的主要器官。ADILI常发生在用药后的数日或数周后，患者常表现为肝区隐痛或不适、恶心呕吐、乏力、厌食、皮疹、尿黄、皮肤泛黄等，血清肝酶、碱性磷酸酶、血胆红素等显著增高，病情严重者可发生急性肝衰竭甚至死亡[9]。临床中引起ADILI的药物以抗结核药物、抗真菌类药物、中草药、抗肿瘤药物最为常见[1-2]。ADILI除了与药物或者其代谢物直接损伤细胞微粒体、线粒体等细胞器有关外，还与其诱发的氧化应激、免疫变态反应有关[9-11]。在氧化应激中，大量具有毒性氧自由基不仅对肝细胞膜造成脂质过氧化损伤，还可以过氧化肝细胞内核酸或蛋白质，使肝细胞变性坏死；此外氧自由基还可以损伤肝细胞内腺苷三磷酸酶、鸟苷三磷酸酶，造成肝细胞能量代谢障碍[9-10]。SOD、GSH是机体重要的抗氧化酶，是清除氧自由基、对抗氧化应激的重要防御力量[12]；MDA则反映了机体氧自由基的含量，其水平越高则氧化应激程度越重。此外，ADILI可通过一系列免疫应答效应引起肝细胞损伤。体液免疫是免疫应答中最常见类型之一，其基本功能是对抗病毒、细菌、抗原及相关异物的入侵，是机体的防御力量；当体液免疫过度激活后，IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白大量合成，在对抗异物的同时，还与相关抗原结合形成免疫复合物，诱发补体激活和炎症反应，造成自身脏器细胞损伤[13-14]。因此，针对ADILI的发病机制，采取有效治疗措施以减轻氧化应激，抑制氧自由基释放和体液免疫过度激活，减轻肝细胞自身免疫损伤对于加快患者康复具有重要意义。

异甘草酸镁为第四代甘草酸制剂，具有抗病毒、抗炎、免疫调节和解毒等功效，且肝脏靶向性高、亲脂性好、抗纤维化能力强、降酶速度快，且不良反应少。动物实验显示，异甘草酸镁能够阻断D-氨基半乳糖致急性肝衰竭大鼠模型TNF-α、IL-4、IL-1β等炎症因子合成，减轻肝脏炎症细胞浸润，显著降低ALT、AST、TBil水平[15]；还可以调节CCl4致急性肝损伤大鼠免疫功能，降低肝组织CYP1A2、CYP2E1蛋白及其mRNA表达，减轻肝脏炎症反应，抑制肝细胞纤维化[16]。

中医认为ADILI属于“阴黄”范畴，其病机为患者使用药物不当(药毒性过大、药量过重、服药时间过长、服用寒凉药物等)，导致脾阳损伤，迁延日久，湿从寒化，以致中阳不振，脾气塞遏不畅，寒湿郁滞中焦，则可转为阴黄。脾阳不振，脾脏健运功能失调，寒湿困于脾土，可见厌食、乏力、腹胀等症状；此外，日久阳气虚亏，气血生化乏源，导致气血运行不畅，浊邪瘀阻于脉络，可见肝区不适，肝脾大等。本病病机属于本虚标实之证，脾虚、阳虚为本虚，标实为寒凝、痰湿、瘀血等。临床中本病的中医辨证分型以“脾虚湿盛”居多[17]。本研究中采用的四逆汤加味方中附子温中健脾，适用于阳气不足引起的腹胀肠鸣、恶心呕吐、不欲饮食的治疗。茵陈归脾经、肝经和胆经，具有清利湿浊、退黄疸之功效；干姜回阳通脉，温脾阳；郁金利胆退黄，活血止痛，行气解郁；茯苓健脾燥湿合胃；党参健脾益气生津；法半夏燥湿化痰；甘草补脾益气，缓急止痛，调和诸药。诸药合用共奏提振脾阳、温中健脾、利胆退黄、健脾祛湿的功效。现代药理学研究显示，附子能够调节肠道收缩，保护胃肠黏膜屏障，抑制肝细胞凋亡[18]。茵陈具有抗菌消炎作用，可抑制炎症因子对肝细胞造成的损伤，具有显著肝损伤保护效应[19]。郁金则能够调节CCl4所致急性肝损伤小鼠的免疫功能，下调小鼠肝组织IL-1β及TNF-α mRNA表达水平，具有显著的肝脏保护作用[20]。茯苓能够改善肝脏微循环，改善肝脏细胞能量代谢，还可以清除氧自由基，抑制TNF-α、IL-6合成，降低急性肝衰竭大鼠AST、ALT、TBIL水平[21]。甘草含有的活性成分甘草黄酮不仅可调节免疫功能，还可以抑制MDA含量，提高GSH、SOD活性，从而抑制氧化应激，减轻肝纤维化，保护肝功能[22]。

本研究结果显示，观察组治疗后临床症状体征、ADILI分级、肝功能指标、氧化应激指标和IgG、IgA、IgM改善情况均显著优于对照组，治疗总有效率显著高于对照组，而2组不良反应发生情况无显著性差异。提示异甘草酸镁联合四逆汤加味治疗ADILI可显著缓解患者临床症状，具有显著的肝保护效应，且安全，分析可能与抑制氧化应激反应、调节机体体液免疫功能有关。