Interlock可解脱弹簧圈系统在冠状动脉-肺动脉瘘栓塞术中的应用

万俊义 张戈军 徐仲英 胡海波 蒋世良 徐 亮

绝大多数冠状动脉-肺动脉瘘（coronarypulmonary fistula，CPF）患者无任何临床症状，不需要任何处理。但如果血液分流量较多时可导致心脏扩大或引起冠状动脉“窃血现象”，晚期会引起动脉瘤形成、瘘管破裂甚至心肌梗死等并发症发生。外科手术是治疗该畸形的传统方法。目前，经导管冠状动脉瘘栓塞术已成为首选治疗方法之一［1］。

目前常用的栓塞器械主要包括动脉导管未闭封堵器、室间隔缺损封堵器、血管塞、覆膜支架及弹簧圈等，多需建立轨道并使用保留导丝技术，且需在冠状动脉内放置较粗的鞘管，易导致冠状动脉损伤等并发症发生。近年来，Interlock可解脱弹簧圈系统（波士顿科学公司，美国）多应用于临床外周血管系统栓塞，国内外尚少见应用该系统栓塞CPF的报道。自2016年12月23日至2017年9月7日，本院应用Interlock可解脱弹簧圈系统共完成6例CPF栓塞术患者，现回顾如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年12月23日至2017年9月7日于中国医学科学院阜外医院选用Interlock可解脱弹簧圈系统行冠状动脉-肺动脉瘘栓塞术的6例CPF患者临床资料，包括性别、年龄、体重、临床症状、瘘口位置、瘘口直径大小、术中选用弹簧圈型号、栓塞部位、术中有无并发症发生、栓塞后有无残余分流量、是否合并动脉瘤及动脉瘤直径大小。所有患者术前经冠状动脉CT检查或选择性冠状动脉造影明确存在CPF，常规行心电图、超声心动图检查。

1.2 手术操作

所有患者均在局麻状态下穿刺右侧桡动脉，常规给予肝素100 U/kg，进行选择性左、右冠状动脉造影检查以明确诊断，确定瘘口位置、瘘管有无正常冠状动脉分支发出并测量瘘口直径大小。送入Fathom可控微导丝（波士顿科学公司，美国）通过迂曲血管，沿微导丝送入Rennegade STC微导管（波士顿科学公司，美国）至肺动脉瘘管末端，退出微导丝，沿微导管置入Interlock可解脱弹簧圈（波士顿科学公司，美国）于瘘管或瘤腔内，经造影精确定位后释放弹簧圈；栓塞后重复冠状动脉造影明确正常冠状动脉显影情况及封堵效果。术中严密观察患者症状、心率、节律、血压及心电图变化。

1.3 术后处理

术后进行常规护理，观察穿刺部位有无渗血、血肿及桡动脉异常搏动情况。给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次口服以抗血小板治疗。给药维持4～6个月，经心电图检查无心肌缺血等改变则停止给药。心电监护至出院前，观察患者术后有无并发症发生。

1.4 术后随访

（1）即刻随访：术后当日及次日通过超声心动图及X线胸片观察弹簧圈位置、形态及栓塞效果，观察心电图有无新发心律失常或心肌缺血；（2）常规随访：术后1个月、3个月、6个月及12个月常规行心电图、超声心动图及X线胸片检查，观察有无主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生，包括心肌梗死、心源性休克、心室颤动、心室扑动、心脏破裂及死亡等。

2 结果

2.1 6例患者临床资料情况分析（表1）

6例CPF患者中男性2例，女性4例，年龄为50～67岁（平均62岁），体重为55～91 kg（平均68 kg）；临床症状表现为胸痛3例，胸闷、气短1例，另2例无临床症状；术前心电图检查为心房颤动1例，窦性心律5例；超声心动图提示心脏扩大5例。术中共用Interlock可解脱弹簧圈18枚，其中3枚为钻石型，15枚为普通2D型；弹簧圈直径为2～12 mm，长度为2.3～30 cm；瘘口直径为2～3 mm。术前所有患者经冠状动脉CT检查或选择性冠状动脉造影明确存在CPF，有4例患者合并动脉瘤形成，直径为7～15 mm，其中3例应用弹簧圈填塞在动脉瘤体，1例栓塞在动脉瘤近心端瘘管。术后即刻均行选择性冠状动脉造影，其中3例为完全栓塞，3例有少量残余分流。所有选用Interlock可解脱弹簧圈行CPF栓塞术的患者均手术成功，且无血管损伤及心肌梗死等术中并发症发生。

表1 6例冠状动脉-肺动脉瘘患者临床资料

2.2 术后随访情况

术后即刻所有患者胸闷、胸痛症状均得以缓解，超声心动图提示无异常血流，X线胸片提示弹簧圈位置、形态良好，心电图检查无新发心律失常或心肌缺血等发生。术后1个月、3个月、6个月及12个月进行常规随访，无心肌梗死、心源性休克、心室颤动、心室扑动、心脏破裂及死亡等MACE发生。

2.3 典型病例

（1）患者 女，65岁，71 kg。左前降支-肺动脉瘘，瘘管近心端可见动脉瘤形成。术中共选用2枚Interlock可解脱弹簧圈（1枚2D型，1枚钻石型）栓塞在动脉瘤体。栓塞后行冠状动脉造影显示，前降支显影良好，有少量残余分流（病例1，图1）。（2）患者 女，64岁，64 kg。右冠状动脉-肺动脉瘘，右冠状动脉圆锥支迂曲、扩张，瘘口位于主肺动脉，瘘管近心端有巨大瘤囊形成。术中共选用6枚Interlock可解脱弹簧圈（普通2D型）栓塞在动脉瘤体。栓塞后行冠状动脉造影显示，瘤体完全填塞，未见残余分流（病例6，图2）。

图1 左前降支-肺动脉瘘（病例1） A.选择性冠状动脉造影示，前降支近端发出一支迂曲血管瘘入肺动脉，近端可见动脉瘤形成；B.栓塞后造影示，前降支显影良好，少量残余分流

图2 右冠状动脉-肺动脉瘘（病例6） A.选择性冠状动脉造影示，右冠状动脉圆锥支迂曲、扩张，瘘口位于主肺动脉，近端有巨大瘤囊形成；B.栓塞后造影示，瘤体完全填塞，未见残余分流

3 讨论

CPF是一种少见的先天性血管畸形，指冠状动脉主干或其分支与肺动脉干之间存在异常通道，约占所有冠状动脉瘘的17%［2］。CPF引起心血管系统病理生理及形态学的改变，主要取决于瘘口直径大小，直径大的冠状动脉血液分流量多，会导致心腔容量负荷增加，引起心脏扩大、肺动脉高压等显著改变。同时，因冠状动脉血流长期不经过心肌毛细血管而直接进入心脏，会使远端冠状动脉血流量锐减，引起冠状动脉“窃血现象”，晚期会引起动脉瘤形成、瘘管破裂甚至急性心肌梗死等并发症发生［3］。CPF患者绝大多数无任何临床症状，常见临床表现有心悸、气短、胸闷或心绞痛，少许患者还表现为夜间阵发性呼吸困难。本病早期诊断不难，行冠状动脉造影检查可明确受累冠状动脉、瘘管走行及瘘口位置。外科手术创伤大、恢复时间长、并发症多。经导管冠状动脉瘘栓塞术具有良好的临床疗效，安全性更佳；因其操作方便、血管损伤小、术后恢复快等优点，已成为首选治疗手段之一［4-9］。

CPF瘘口位于肺动脉。由于自肺动脉进入瘘管角度大，输送鞘往往难以成功进入瘘管，并且瘘管多细小或多发瘘口，故经动脉入径行介入治疗是唯一选择。本研究所有患者经桡动脉入径使用柔软而细小的微导管作为输送系统，在导管和导丝的导引下，自入口将Interlock可解脱弹簧圈送至瘘管远端，成功释放封堵。Interlock可解脱弹簧圈使用铂金材料，带纤毛弹簧圈含有很多致密涤纶纤维，可以促进血栓形成。与不可控弹簧圈不同，Interlock可解脱弹簧圈系统拥有独特的互锁臂设计，使弹簧圈在释放前完全可控，易于定位，可随时更换合适型号。本研究显示，该系统还具有以下优点：（1）无需建立动-静脉轨道，简化了操作过程；（2）通过微导管进行释放，可控性好，可以到达迂曲度较大的血管远端；（3）术中操作简便，可避免血管损伤、心肌梗死等术中操作并发症发生；（4）临床治疗效果满意，栓塞较完全；（5）良好的X线可视性。

本研究病例使用Interlock可解脱弹簧圈系统进行栓塞，栓塞时需注意以下几点：（1）栓塞前行冠状动脉造影明确罪犯血管上有无正常冠状动脉分支，避免手术累及正常血管；（2）应将微导管尽量放置在靠近瘘口处，避免损伤正常小血管分支导致心肌梗死；（3）选用大于瘘管直径30%～40%的弹簧圈进行栓塞；（4）推送弹簧圈时要缓慢，避免微导管头端移位；（5）释放前观察患者有无心绞痛症状及心电图ST-T段改变，以便及时撤回弹簧圈；（6）释放后应重复冠状动脉造影检查判定弹簧圈位置及残余分流程度；（7）对于伴有动脉瘤形成的CPF患者，需根据实际情况选择填塞在动脉瘤体或动脉瘤近心端瘘管。如将微导管置于瘤体内导致瘤腔封闭，在栓塞时可先选用大直径弹簧圈构成一个具有支撑保护作用的网篮，再选用合适型号的弹簧圈进行致密填塞。本研究中，3例填塞在动脉瘤体的CPF患者用此法均栓塞成功；（8）右冠状动脉-肺动脉瘘栓塞术操作相对简单，本研究中3例完全栓塞患者均为右冠状动脉-肺动脉瘘。而进行左冠状动脉-肺动脉瘘栓塞术时，弹簧圈移位导致栓塞正常冠状动脉的风险更高，不宜置入多个弹簧圈进行致密填塞。

近年来，Interlock可解脱弹簧圈系统被广泛应用于临床上动脉瘤、动静脉瘘及外伤性出血等介入治疗，具有完全可控、血管再成形、致密填塞、输送性好等优势，是一种理想的血管栓塞器械，尤其适合于伴有动脉瘤形成、血管迂曲且需要准确定位的CPF患者介入治疗。