高血压病对急性心肌梗死并发心源性休克患者主动脉内球囊反搏辅助下行急诊经皮冠状动脉介入治疗预后的影响

吴佳纬 胡 昊 李 丹 陈鸿武 马礼坤

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）并发心源性休克（cardiac shock，CS）发病率为7%～10%，即使是在行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）情况下，院内死亡率仍高达40%～50%［1-2］。1968年，主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）首次被应用于心脏外科手术后低心排综合征的治疗［3］。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）人群中高血压病患病率较高［4］。合并高血压病显著增加了AMI患者PCI术后死亡率［5］。本研究旨在了解高血压病对AMI并发CS患者在IABP辅助下行急诊PCI预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2010年3月至2016年1月就诊于中国科学技术大学附属第一医院心内科因AMI并发CS在IABP辅助下行急诊PCI的100例患者临床资料。根据是否有高血压病史分为高血压病组（57例）、非高血压病组（43例）。纳入标准：所有明确诊断为AMI并发CS需要行急诊PCI，并在冠状动脉造影前成功置入IABP的患者。排除标准：（1）其他原因导致的CS；（2）存在IABP置入禁忌证，如主动脉夹层等；（3）确诊2周内出现新发脑出血。AMI诊断标准：（1）缺血性胸痛持续时间＞30 min；（2）心电图出现新发Q波、ST段抬高或ST-T动态改变；（3）心肌损伤标志物（包括肌红蛋白、肌酸肌酶同工酶、肌钙蛋白）升高。CS诊断标准：（1）有显著末梢循环不足症状表现，如四肢发冷；（2）并发血流动力学障碍，收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压＜60 mmHg，或平均动脉压下降超过30 mmHg；（3）尿量少于0.5 ml/（kg · h）；（4）经积极升压及扩容等对症处理无效。

1.2 手术方法

1.2.1 手术操作 患者一旦被确诊为AMI，立即给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg嚼服，阿托伐他汀20 mg或瑞舒伐他汀10 mg口服。PCI术前根据患者身高选择不同长度的球囊反搏导管，常规消毒麻醉后，选择股动脉为穿刺点，送入导丝，经血管扩张器扩张后送入IABP鞘管，将球囊送至左锁骨下动脉和肾动脉之间，撤出导丝，选择1∶1心电触发模式进行反搏。术中应用比伐芦定［负荷剂量0.75 mg/kg，后以1.75 mg/（kg · h）给予至术后4 h］或普通肝素（冠状动脉造影前经鞘管给予肝素3000 U，冠状动脉造影结束拟行冠状动脉支架置入术前，按照总量100 U/kg补足肝素，并于术中追加2000 U/h），根据冠状动脉造影结果（血栓负荷严重程度）决定是否进行血栓抽吸及应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药。术后对穿刺点给予局部加压包扎。就诊至第一次球囊扩张时间均应控制在120 min内。PCI成功标准：罪犯血管TIMI血流恢复至Ⅱ～Ⅲ级。对合并Ⅲ度或高度房室传导阻滞的患者，术中予以临时起搏器植入。

1.2.2 术后管理 术后常规给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日2次或替格瑞洛180 mg、每日1次，阿托伐他汀20 mg、每日1次或瑞舒伐他汀10 mg、每日1次口服；低分子肝素4000 U、每12 h 皮下注射（术后3～5 d）。密切关注患者生命体征、心力衰竭症状、尿量、术侧下肢血供情况；动态监测血红蛋白水平，血小板计数，肝、肾功能及电解质水平。

1.2.3 术后随访及临床终点事件 随访患者围术期、术后3个月及1年的出血事件和主要不良心脑血管事件［（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE；包括支架内血栓形成、支架内再狭窄、再发心肌梗死、卒中及全因死亡（包括心血管死亡）］发生情况。小出血事件定义为明显的出血，包括肉眼血尿、便隐血试验阳性、呕吐物隐血试验阳性等导致血红蛋白下降20～30 g/L（或血细胞比容下降＜10%）的情况。大出血事件定义为危及生命的严重出血或大量出血，包括消化道大出血、颅内出血等导致血红蛋白下降＞30 g/L（或血细胞比容下降＞10%）的情况。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；以2型糖尿病、卒中及是否合并高血压病为协变量对患者心血管事件死亡及全因死亡情况与高血压病的相关性进行Cox多因素回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较（表1）

两组患者年龄、性别、慢性肾功能不全、吸烟史、心血管疾病家族史、术前血红蛋白水平、血小板计数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。高血压病组合并2型糖尿病比例（33.3%比14.0%，P=0.027）、卒中史比例（24.6%比2.3%，P=0.002）均大于非高血压病组，差异均有统计学意义。

2.2 两组患者围术期出血事件和MACCE发生情况比较（表2）

两组患者均未发生支架内血栓形成、支架内再狭窄。两组患者再发心肌梗死比例、心血管事件死亡比例、卒中比例、全因死亡比例及总MACCE发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。围术期共发生出血事件28例，其中高血压病组16例，非高血压病组12例。高血压病组大出血事件发生率虽大于非高血压病组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者围术期出血事件和MACCE发生情况比较［例（%）］

2.3 两组患者术后3个月出血事件和MACCE发生情况比较（表3）

术后3个月失访病例共7例，其中高血压病组6例，非高血压病组1例。两组患者出血事件和MACCE发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.4 两组患者术后1年出血事件和MACCE发生情况及Cox多因素回归分析

高血压病组术后1年总出血事件发生率为21.5%，非高血压病组为31.0%。两组患者均未发生支架内再狭窄。高血压病组患者支架内血栓形成比例（2.0%比0，P＞0.999）、心血管事件死亡比例（51.0%比35.7%，P=0.142）、全因死亡比例（52.9%比45.2%，P=0.462）及总MACCE发生率（58.8%比47.6%，P=0.283）均稍高于非高血压病组，而再发心肌梗死比例（2.0%比2.4%，P＞0.999）及卒中比例（2.0%比2.4%，P＞0.999）均稍低于非高血压病组，但差异均无统计学意义（表4）。以2型糖尿病、卒中及是否合并高血压病为协变量进行Cox多因素回归分析显示，高血压病与IABP辅助AMI合并CS患者行急诊PCI的心血管事件死亡率（OR 1.235，95% CI 0.626～2.438，P=0.543）和全因死亡率（OR 1.003，95% CI 0.532～1.889，P=0.993）无显著相关性。

表3 两组患者术后3个月出血事件和MACCE发生情况比较［例（%）］

表4 两组患者术后1年出血事件和MACCE发生情况比较［例（%）］

3 讨论

CS是AMI患者早期死亡的主要原因之一。由于心肌梗死面积大，心脏泵血功能严重受损，导致心排出量锐减，造成循环及周围组织灌注严重不足，最终导致患者早期临床死亡。早期再灌注治疗已被证实能有效降低AMI并发CS患者的死亡率［6］。多项研究显示，IABP辅助装置被广泛应用于临床，可以有效改善血流动力学，降低患者死亡率［7-8］。但随着研究进展，越来越多的临床研究如BCIS-I研究［9］、CRISP-AMI研究［10］均发现，对于AMI患者，预置IABP并不能改善患者预后。IABPSHOCK Ⅱ研究［11］的研究对象为AMI合并CS患者，经过1年的随访，发现在IABP辅助下行PCI对患者术后30 d及12个月的病死率并无明显改善作用［12］。基于上述研究，美国心脏协会和欧洲心脏病学会分别将IABP用于CS患者的推荐等级降为Ⅱa和Ⅲ级［13-14］。多项研究显示，年龄＞60岁、随机血糖＞11.5 mmol/L、合并慢性闭塞病变、发病至就诊时间＞240 min为影响IABP患者预后的危险因素；而性别、合并心房颤动不能影响患者预后［2，15-19］。

高血压病是冠状动脉粥样硬化高危影响因素，但其IABP患者预后影响的研究较少。Saluveer等［5］观察研究冠心病合并高血压病患者PCI术后的情况，发现合并高血压病的冠心病患者PCI术后死亡率明显增高，且这种趋势在AMI患者中更为明显。分析可能原因如下：（1）AMI合并高血压病患者年龄更大，2型糖尿病、卒中等并发症更多；（2）高血压性心脏病并发心力衰竭、室性心律失常及心源性猝死的风险显著增加；（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统慢性改变、血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体过度表达，都可能导致低级别炎症、心肌纤维化、细胞外基质增多、内皮功能障碍及舒张功能障碍，形成恶性循环，最终导致心肌梗死预后不佳。但该研究并未根据AMI患者的Killip心功能分级进行进一步分析。本研究通过回顾性分析100例AMI并发CS患者应用IABP行急诊PCI的围术期、术后3个月及1年出血事件和MACCE发生情况，分析比较高血压病对患者预后的影响。结果显示，与非高血压病组相比，高血压病组围术期、术后3个月及1年的大出血事件、心血管事件死亡率、全因死亡率及总MACCE发生率较高，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。这与王元等［20］的研究一致。Cox多因素回归分析显示，合并高血压病与AMI并发CS患者在IABP辅助下行急诊PCI的临床结局无显著相关性。IABP主要是通过改善冠状动脉血流及心肌供氧，加强外周循环灌注，从而提高患者存活率。而高血压病本身对IABP无影响，由高血压病导致的冠状动脉舒张功能障碍亦可以通过IABP得以改善。综上，虽然高血压病对AMI并发CS患者在IABP辅助下行急诊PCI预后的影响不显著，但仍需对合并高血压病的患者进行监护，警惕出血事件和MACCE的发生。

本研究为单中心回顾性研究，无论是样本量还是随访时间均有一定局限性：（1）无患者高血压病类型、持续时间和严重程度相关数据；（2）未对既往降压药物及疗效进行多因素分析，可能低估了高血压病对AMI并发CS患者行PCI长期预后的影响（在发生AMI前可能有一部分患者的血压控制良好）；（3）仅观察高血压病对患者预后的影响，未观察其他危险因素如随机血糖、冠状动脉病变类型等的影响。未来还需要多中心大样本研究进一步证实。