经导管主动脉瓣置换术对主动脉瓣狭窄患者肺动脉压力的影响

金沁纯 潘文志 张晓春 管丽华 张 蕾 陈莎莎 周达新 葛均波

肺动脉高压作为主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）的重要并发症之一，在严重AS患者中发病率为29%～74%［1-4］。有研究表明，严重AS患者合并肺动脉高压时，预后较差，发生心源性猝死的风险剧增［2-3］。肺动脉高压已成为AS患者住院期间及外科主动脉瓣置换术（SAVR）后死亡、不良心脑血管事件发生的独立预测因子［3-5］。经导管主动脉置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）目前已成为高危、中危严重AS患者的有效治疗手段［6］。国外研究显示肺动脉高压是AS患者TAVR术后晚期死亡的独立影响因素［7-11］。TAVR在中国开展相对滞后，相关病例资料较缺乏。本研究通过回顾复旦大学附属中山医院的病例资料，探讨TAVR对AS患者肺动脉压力的影响，分析AS患者合并肺动脉高压的原因。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续性入选2012年6月至2017年7月在复旦大学附属中山医院行TAVR（Venus-A 瓣膜，杭州启明医疗器械有限公司）的患者。患者均属于严重退行性高危AS患者，经综合评估后，不适合外科瓣膜置换术。将入选患者按术前超声心动图估测的肺动脉收缩压（systolic pulmonary artery pressure，SPAP）分为：A组［无肺动脉高压组，SPAP＜40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］10例、B组（轻度肺动脉高压组，SPAP 40～60 mmHg）42例、C组（重度肺动脉高压组，SPAP≥60 mmHg）19例。

1.2 数据收集及分析

收集患者术前、术后1个月、术后6个月的超声心动图数据及临床资料。肺动脉压力以超声心动图估测的SPAP作为观察指标。分析患者术前、术后SPAP的变化，术前SPAP的预测因素以及SPAP变化的影响因素。纳入影响肺动脉压力的潜在因素，包括年龄、性别、美国胸外科医师协会（society of thoracic surgery，STS）评分、纽约心脏病协会（New York heart association，NYHA）心功能分级、瓣膜解剖结构、主动脉瓣瓣口面积、主动脉瓣跨瓣压差、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction ，LVEF）、合并高血压病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 11.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布计量资料以中位数（最小值，最大值）表示。组间比较采用单因素方差分析、Kruskal-Wallis检验、卡方检验，不符合卡方检验时，采用确切概率法。治疗前后时间点的比较采用重复测量的方差分析及组间两两比较。以术前肺动脉压力的基线值与术后肺动脉压力下降比例是否＞20%作为因变量进行logistic多元逐步回归分析；纳入水准取0.05，剔除水准取0.10。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者总体特征

共纳入73例行TAVR的患者，其中1例患者术中死亡，1例患者术中瓣膜脱落改为SAVR，这2例患者术前肺动脉压力轻度升高。排除这2例未成功进行TAVR的患者，余71例患者纳入本研究。平均年龄（78.6±6.4）岁，男47例，女24例，平均STS评分为（9.58±5.38）分。

2.2 三组患者基线特征比较（表1）

随着肺动脉压力升高，A、B、C三组患者NYHA心功能分级［（2.22±0.44）级比（2.62±0.59）级比（3.12±0.70）级，P=0.003］、平均主动脉瓣跨瓣压差［（54.11±9.31）mmHg比（56.88±18.40）mmHg比（44.35±18.30）mmHg，P=0.029］、LVEF［（61.73±7.17）%比（56.20±10.89）%比（49.08±15.29）%，P=0.021］比较，差异均有统计学意义。三组患者年龄、性别比例、STS评分、主动脉瓣面积、高血压病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

图 1 三组患者TAVR术后SPAP变化情况 A组，无肺动脉高压组（SPAP＜40 mmHg）；B组，轻度肺动脉高压组（SPAP 40～60 mmHg）；C组，重度肺动脉高压组（SPAP≥60 mmHg）

表1 三组患者基线资料比较

2.3 三组患者术后肺动脉压力变化（图1）

所有患者SPAP术后1周较术前下降［（42.10±9.49）mmHg比（47.02±13.74 ）mmHg，P＜0.001］，术后1个月、6个月与术后1周比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。C组患者SPAP术后1周出现明显下降，较术前有显著变化，差异有统计学意义（P＜0.001），并一直延续至1个月、6个月随访。B组SPAP术后1周也出现下降（P＜0.001），1个月、6个月随访时，持续下降的肺动脉压力较术前有显著变化，差异有统计学意义（P＜0.001）。A组术后肺动脉压力无明显变化。术前A、B、C三组患者SPAP比较差异有统计学意义［（29.89±4.54） mmHg比（47.02±13.74）mmHg比（65.76±8.95 ）mmHg，P＜0.001］；B、C组术后1周SPAP下降，但三组患者比较差异仍有统计学意义［（29.55±2.89）mmHg比（40.74±7.23）mmHg比（51.74±7.12 ）mmHg，P＜0.001］，且在这两个时间点，组间两两比较，SPAP差异均有统计学意义（均P＜0.001）。但三组患者SPAP术后1个月［（29.44±4.24）mmHg比（33.33±6.51 ）mmHg比（34.94±5.51）mmHg，P＞0.05］和术后6个月［（28.89±4.23）mmHg比（31.35±7.56） mmHg比（32.35±8.02）mmHg，P＞0.05］比较，差异均无统计学意义。

2.4 术后肺动脉压力变化相关因素分析

按照肺动脉高压急性血管反应试验标准，将患者按TAVR术后肺动脉压力下降幅度是否≥20%分为两组，进行比较分析。结果发现，SPAP下降≥20%组术前STS评分［9.65（4.08，29.81）分比6.93（3.67，17.29）分，P=0.030］、LVEF升高值［（9.63±8.97）%比（5.77±6.56）%，P=0.048］显著高于SPAP下降＜20%组。两组患者基线NYHA分级、二尖瓣反流、心房颤动、左心房内径、左心室内径、主动脉瓣平均跨瓣压差比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。在表2中，选取P＜0.1因素行logistic逐步多元回归结果显示，术前STS评分≥8分、基线SPAP 40～60 mmHg是患者SPAP下降≥20%的相关因素（表3）。

表2 SPAP下降＜20%组与SPAP下降≥20%组相关因素的比较

3 讨论

已有研究显示，AS合并肺动脉高压的患者SAVR中死亡率较高，外科术后肺动脉压力下降趋势仅能维持数周［12］。少数研究显示SVAR术后SPAP降低持续了1年［4］。目前，国际上关于TAVR对AS合并肺动脉高压患者的研究较少。一项关于TAVR术后肺动脉高压变化的Meta分析显示，术前合并肺动脉高压的AS患者TAVR术后3个月至1年随访期间SPAP有明显下降，但术前肺动脉高压会增加术后30 d内患者心血管相关死亡事件及急性肾损伤的发生率［9］。

在国内，针对TAVR影响AS患者肺动脉压力的相关研究较少。本研究显示，86%的入组患者术前SPAP≥40 mmHg，术前SPAP在40～60 mmHg及SPAP≥60 mmHg的患者在TAVR术后均出现明显下降，且能够持续至6个月随访时。三组患者比较SPAP的差异有统计学意义仅维持至术后1周，术后1个月、6个月随访时，SPAP组间比较差异均无统计学意义。这结果提示TAVR可以持续有效地降低AS合并肺动脉高压患者的肺动脉压力。有研究显示，肺动脉高压被认为是AS合并肺动脉高压患者行TAVR死亡率的独立预测因子［10-11］。本研究只有1例患者出现死亡，无法对该情况进行分析。

表3 SPAP下降≥20%的logistic多元逐步回归分析结果

本研究显示，患者术前NYHA心功能分级、主动脉瓣跨瓣压差的大小及LVEF与肺动脉高压有关。这提示左心功能下降是AS患者肺动脉压力升高的主要原因。随着左心功能的恶化，左心前负荷不断增加，肺循环受阻，肺动脉压力持续增加，最终形成肺动脉高压。本研究将患者按TAVR术后肺动脉压力下降幅度是否≥20%将患者分为两组，进行比较分析，结果发现基线肺动脉压力高、STS评分高、LVEF提高明显是患者术后SPAP下降≥20%的影响因素；经logistic回归分析，AS合并肺动脉高压患者，术前STS评分≥8分、基线SPAP 40～60 mmHg是患者术后SPAP下降≥20%的独立相关因素。这些结果提示，患者基线肺动脉压力越高，术后下降越明显；病情越重，肺动脉压力下降越明显；患者心功能改善越明显，肺动脉压力下降越显著。这类患者多为左心相关肺动脉高压，TAVR术后随着左心功能改善的下降，肺动脉高压将明显改善。

本研究显示，TAVR能够有效降低AS合并肺动脉高压患者的肺动脉压力，且其效果具有持续性。左心功能下降是AS合并肺动脉高压患者主要原因。基线肺动脉压力高、STS评分高及LVEF改善明显者术后肺动脉压力下降更明显。然而，本研究入选患者有限，样本量相对不足，多元回归分析结果可能存在偏倚，且入组患者随访时间较短。肺动脉压力对行TAVR的AS合并肺动脉高压患者预后的影响需要今后更大样本的随访研究。