补阳还五汤防治特发性肺纤维化的研究进展

魏莱 王泽玉

(长春中医药大学，吉林 长春 130117)

特发性肺纤维化(IPF)通常具有特征性成像和组织学表现，好发于中老年男性人群。病理上表现为广泛而严重的纤维化病变，导致肺弥散功能减退、临床表现为进行性加重的呼吸困难、慢性干咳、通气功能障碍和气体交换障碍，预后差〔1〕。IPF死亡率极高，最终导致呼吸衰竭和继发感染是加速死亡的重要因素。该病的发生与环境因素、免疫反应等因素有关，但发病机制还未十分明确。其病理特征在于复发的持续的肺泡上皮微损伤和增生 、受损的上皮细胞可以释放生长因子，细胞因子和基质金属蛋白酶(MMP)，从而引起间充质细胞的活化及增殖、细胞外基质的沉积和成纤维细胞的积累，从而导致肺纤维化。研究〔2〕发现，转化生长因子(TGF)-β、结缔组织生长因子(CTGF)、血小板衍化生长因子(PDGF)、白细胞介素(IL)等各种细胞因子及通路为导致肺纤维化的重要原因。

近年来，中医药治疗肺纤维化效果显著，研究也逐渐加深。根据其致病因素、临床表现及疾病的不同发展阶段，多将IPF归属于中医之“肺痿”等范畴，由于肺痹肺痿属于久病伤气，气虚则血瘀的病理特点，因此提出治疗本病应以补气为主，活血化瘀通络贯穿始终。补阳还五汤出自清代名医王清任的《医林改错》，是益气活血法的代表方剂。全方补气而不壅滞，化瘀而不伤正。凡证见“气虚血瘀”者皆可用之。将补阳还五汤运用于特发性肺纤维化的治疗，此为治病求本、异病同治的治则。本研究对补阳还五汤防治IPE的研究进展进行综述。

1 补阳还五汤治疗IPF的实验研究

补阳还五汤有抗血栓、改善血液流变学、抗血管损伤及保护血脑屏障、抑制兴奋性氨基酸毒性、抑制炎症因子的释放、清除自由基与抗氧化作用、抑制细胞凋亡、促进神经元再生等作用〔3〕。有研究显示〔4〕补阳还五汤能够降低循环免疫复合物的含量，升高E花环形成率及吞噬细胞的吞噬率，提示补阳还五汤可防止机体免疫力下降，对于临床中利用补阳还五汤提高患者的免疫状态有着重要的指导意义。

1.1IPF中的TGF-β信号通路的研究 在IPF形成时最初的损伤阶段，活化的肺泡上皮细胞和募集的炎症细胞(例如，巨噬细胞，中性粒细胞)释放有效的纤维生成因子〔例如，TGF-β，肿瘤坏死因子(TNF)-α，PDFG或Wnt〕持续存在损伤周期，修复失败和纤维化。特别是TGF-β，参与肺泡上皮细胞的损伤和凋亡及成纤维细胞和肌成纤维细胞的活化，侵袭或细胞凋亡抗性〔5〕。李水芹等〔6〕将补阳还五汤含药血清作用于博来霉素诱导的肺纤维化模型大鼠分离后的成纤维细胞中，在20%含药血清含量时检测到TGF-β下游信号蛋白Smad3、Smad4及(ERK)1/2、p-ERK表达量均显著减少。侯兴华〔7〕采用博莱霉素诱导大鼠肺纤维化，观察各组大鼠死亡、体重、饮食、活动和精神状态等一般情况，采用免疫组织化学法及逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)法测定大鼠TGF-β、TGF-β mRNA的表达，结合测定大鼠肺组织羟脯氨酸(HYP)含量，提示补阳还五汤对博莱霉素诱导的肺纤维化大鼠具有一定的治疗作用，其机制可能是通过下调大鼠TGF-β的表达，减少胶原蛋白的生成，从而改善肺纤维化大鼠的症状。

1.2IPF中的高迁移率族(HMG)B1/晚期糖基化终产物(RAGE)信号通路的研究 HMGB1已被认为是促炎细胞因子，并且最近被认为是促血管生成因子。 HMGB1可以从坏死细胞中被动释放，或者响应于血管生成和炎症信号而被主动分泌。 HMGB1本身可通过受体发出RAGE信号，并通过Toll样受体(TLR)2和TLR4发出信号。这些受体的活化导致核因子(NF)-κB的活化，其诱导白细胞黏附分子的上调并且造血细胞因子、血管生成因子在造血细胞和内皮细胞中的产生，从而促进炎症〔8〕。王振兴等〔9〕通过进行动物和细胞实验研究提示，补阳还五汤可抑制HMGB1在大鼠肺组织中和人肺成纤维细胞中所引起RAGE及α-平滑肌肌动蛋白(SMA)的表达增加。提示补阳还五汤可能通过阻断HMGB1/RAGE信号通路，减少肌成纤维细胞生成，对肺纤维化的发生发展起到防治作用。杜全宇等〔10〕利用补阳还五汤含药血清干预HMGB1刺激人肺成纤维细胞后，对ERK1/2-NF-κB信号通路的影响。提示该方可能通过此通路抑制肺纤维化，同时使刺激后的细胞中IL-1β表达降低。杨昆等〔11〕收集支气管肺泡灌洗液(BALF)和肺组织，采用苏木素-伊红(HE)染色法观察肺组织肺泡炎程度，酶联免疫吸附(ELISA)法检测BALF中早期炎症因子TNF-α、IL-1β和HMGB1的水平，实验证明补阳还五汤能够降低BALF中炎性指标的浓度，改善肺泡炎症状，从而阻断肺纤维化的发展。

1.3IPF中胶原沉积的研究 IPF中成纤维细胞灶的形成主要由成纤维细胞和肌成纤维细胞的异常增殖，进而造成细胞外基质(ECM)过度沉积而组成的，以α-SMA蛋白和胶原蛋白是肌成纤维细胞及ECM沉积为主要表达。杨晗等〔12，13〕将144只SD大鼠随机分为手术组、模型组、泼尼松组及补阳还五汤高、中、低组共6组，用HE染色法观察并评价肺指数及肺组织形态学的改变，得出补阳还五汤能够很好抑制早期的肺泡炎和中后期的肺纤维化。通过放射免法检测各组大鼠血清Ⅲ型前胶原氨端肽(PCⅢ)、Ⅳ型胶原氨端肽(Ⅳ-C)的含量。与模型组及泼尼松组比较，补阳还五汤在不同时间点对PCⅢ、Ⅳ-C含量表达明显抑制(P<0.05)。说明补阳还五汤能够有效地抑制胶原蛋白的形成和沉积。

2 补阳还五汤治疗IPF的临床研究

宋占帅等〔14〕临床观察60例矽肺引起肺纤维化患者分为对照组和观察组，即运用汉防己甲素片组和补阳还五汤加汉防己甲素片组治疗6个月对比变化情况。发现观察组治疗后临床表现评分较治疗前明显改善，PCⅢ、Ⅳ-C、透明质酸酶(HA)、层黏连蛋白(LN)水平均有不同程度的降低。肺功能用力肺活量(FVC)、1 s用力呼气容积(FEV1)、FEV1/FVC等指标较治疗前有明显改善。高卫星〔15〕将50例肺纤维化患者随机分为对照组和实验组。对照组给予泼尼松治疗，实验组给予补阳还五汤联合泼尼松治疗，持续治疗6个月后实验组在病变吸收率、总有效率明显高于对照组，TNF-α、IL-1β水平、不良反应发生率较对照组降低。颜晓霞等〔16〕选取确诊为肺间质纤维化的患者120例，随机分为实验组和对照组，每组60例。对照组患者给予N-乙酰半胱氨酸胶囊口服治疗。实验组患者给补阳还五汤联合N-乙酰半胱氨酸胶囊治疗，实验组患者治疗6个月后，呼吸困难评分、肺功能指标及支气管肺泡灌洗液中TNF-α、IL-8、IL-4、IL-10水平均较对照组显著降低，而干扰素(IFN)-γ水平较对照组明显升高(P<0.05)，实验组总有效率达95.0%，明显优于对照组。姚玉兰〔17〕观察59例肺间质肺纤维化的患者，随机分为2组，对照组(30例)服用沙美特罗，试验组(29例)服用沙美特罗加补阳还五汤，均治疗3个月后，检测患者胸部高分辨率(HR)CT优于对照组，FVC%和动脉的血氧分压比治疗前都有上升，患者血清中MMP-1、MMP-2和金属蛋白酶抑制剂(TIMP)-1、TIMP-2比治疗前有所下降。陈宝华〔18〕将30例COPDⅡ～Ⅲ级稳定期合并肺间质纤维化、中医辨证属气虚血瘀证的患者随机分成为对照组和试验组。对照组给予沙美特罗/丙酸氟替卡松粉吸入(50/500 μg)，1吸/次，2次/d。试验组除上述方法外，同时口服补阳还五汤，1剂/d。用药3个月后结果显示，补阳还五汤组临床-影像-生理评分和分项评分均较对照组降低(P<0.05)。以上多项试验研究说明在治疗特IPF合并其他慢性肺疾病时，与补阳还五汤联合用药，其疗效明显优于阳性药物单独用药。

3 补阳还五汤的临床应用

在临床病例中，IPF疾病发展时间较长，患者多表现为正气不足，邪气乘虚而入导致肺脏反复受累、损伤，从而瘀积内生，气血阻滞而痿的特点。补阳还五汤则重在补肺气，同时能活气血，化瘀阻。宫晓燕根据《黄帝内经》治肺痹的思想，提出治疗肺纤维化应以补气为主，活血化瘀通络贯彻始终的治疗思路〔19〕。韩树人〔20〕亦认为活血化瘀是治疗多种急慢性肺系疾病的基本治疗方法，益气药与活血药配伍能够增强扶正化瘀的功效。临床治疗上采用补阳还五汤为基础，配以补肾健脾、止咳化痰药物，攻补兼施，服用7个月后，患者病情有所好转。谈欧〔21〕在临床治疗时运用补阳还五汤治疗肺系疾病，肺纤维化患者曾使用激素及吡非尼酮未见疗效，服用补阳还五汤合消瘰丸化裁1年，气短症状明显减轻，冬季未见加重。后又随访1年，病情稳定未恶化，治疗期间未使用任何西药，可见在肺纤维化一般是正虚邪实，益气活血，祛瘀消积起到很好的疗效。罗丹〔22〕运用补阳还五汤合一贯煎加减，旨在益气活血，润肺止咳平喘。有效地改善了患者的症状，两方合用，体现了中医“同病异治”、“证同治异同”的中医辨证特色和精髓。延缓疾病的发展进程。

4 补阳还五汤有效成分的研究

以上的实验研究及临床应用表明补阳还五汤(黄芪、赤勺、桃仁、红花、当归、川芎、地龙)治疗IPF确有实验依据及临床疗效。该方的各主要单味中药均对实验性肺间质纤维化具有良好的防治作用。补阳还五汤中重用黄芪补气，与活血化瘀药配伍，功在益气活血。其主要活性成分黄芪甲苷在对抗肺纤维化起到了重要的作用，研究发现黄芪甲苷具有保护内皮细胞的作用，促进血管新生，对免疫系统的调节作用、抗感染及抗过氧化等作用〔23〕。王鹏飞等〔24〕通过实验发现黄芪甲苷能够显著改善肺组织胶原蛋白的表达，远优于地塞米松组，且黄芪甲苷组具有明显的抑制p62、半胱氨酸蛋白酶(Caspase)-1，IL-1β和IL-18的表达，升高自噬标志物(LC)3表达的作用，说明了黄芪甲苷可能通过增强自噬并抑制焦亡蛋白的表达，抑制肺纤维化的发生发展。刘建等〔25〕通过检测肺组织HYP、谷胱甘肽(GSH)、丙二醛(MDA)含量及支气管肺泡灌洗液(BALF)中TGF-β1的水平，发现高剂量黄芪甲苷能明显抑制(BLM)诱导的小鼠氧化应激状态，延缓肺纤维化发展进程。徐昌君等〔26〕发现黄芪甲苷通过抑制肺组织炎性反应、下调TGF-β1表达，抑制磷酸酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/雷帕霉素靶蛋白(PI3K/Akt/mTOR)信号增强肺组织细胞自噬活性，同时阻止上皮间质转分化(EMT)过程。顾志荣等〔27〕则是对黄芪的有效成分进行了探讨，总结出黄芪可以调节IPF进程中多种信号传导通路、调节细胞分化关键因子及基因的表达，改善组织形态学及炎症反应、激活端粒酶作用、抑制细胞外基质的产生。

川芎的有效成份川芎嗪可抗血小板聚集，并对已聚集的血小板有解聚作用，具有活血化瘀、抗感染作用，还能阻碍肺泡间隔纤维增生灶的产生，降低细支气管周围的纤维化程度〔28〕。白数培〔29〕通过数年对39例慢性IPF患者的治疗总结发现，运用川芎辅助治疗，效果明显优于糖皮质激素治疗，并能缓解病情。另有研究表明川芎嗪在抑制人肺血管平滑肌细胞黏着斑激酶(FAK)中的表达，FAK能促进肺管平滑肌细胞增生〔30，31〕，进而川芎嗪能抑制肺血管结构重构，抑制肺间质增生。薛娟〔32〕在观察川芎嗪对MRC-5细胞影响时，发现川芎嗪可以抑制MRC-5细胞的增殖，同时使胶原蛋白有所减少，Col-I mRNA、Col-Ⅱ mRNA含量下降，说明川芎嗪有减少细胞外沉积及胶原蛋白的产生，从而防治肺纤维化。

方中当归是补血药中的代表，研究表明在防治肺、肝、肾等纤维化防治中有一定疗效。当归能够抑制纤维组织增生，降低肺指数，下调TGF-β、CTGF表达，提高抗氧化酶的活性，从而改善肺组织病理学，改善肺功能〔33〕。骆亚莉等〔34〕研究也表明当归多糖及小分子提取物可以抑制TGF-β诱导的人胚肺成纤维细胞(HELF)的增殖，减少羟脯氨酸的合成，有助于调节维持MMP-9/TIMP-1之间的平衡。

方中地龙的运用旨在起到平喘止咳、活血通络的目的。现代药理学研究表明，地龙能够抗菌抗感染、抗氧化、抗凝血溶血栓、止咳平喘等作用〔35〕。盛丽等〔36〕研究发现地龙可减轻肺组织胶原含量，从而改善博来霉素所致的小鼠肺纤维化。同样能够活血痛经，散瘀止痛的红花，郭迎科等〔37〕发现其活性成分红花黄色素能抑制TGF-β1诱导的人肺泡上皮细胞A549发生向间质细胞转变的趋势。胡谋波等〔38〕则用红花水煎液作用于博莱霉素诱导后的硬皮病小鼠，发现其有效降低了肺组织胶原含。

5 结 语

迄今为止在IPF的治疗过程中，还有没有证据可以证明药物可以对其进行治疗。虽然有一些研究暗示来自某些药物的潜在益处，如吡非尼酮、 尼达尼布等，但其多存在不良反应。在中医药防治方向上，通过对IPF患者的辩证论治，补阳还五汤在临床中已应用广泛。研究表明补阳还五汤在肺纤维化的各个环节和通路起到了一定的作用，在临床运用方面也取得了良好的成效。通过异病同治的中医治疗原则，为补阳还五汤增加了新的应用方向。尤其针对气虚血瘀的证型特点时，发挥了很好的疗效，也为IPF的防治提供了一定的思路。