肝癌早期常见蛋白类肿瘤标志物的临床应用研究现状

张颖 娄丽丽 徐艳玲 史晓东 卢莎莎 张丽霞 黄絮 郭晓林

(吉林大学第一医院肝胆胰内科，吉林 长春 130021)

肝癌是全球第六大常见癌症，而且是造成死亡的第二个最常见的癌症，并且男性的发病率明显高于女性〔1〕。 据统计，肝癌发病率最高的地区集中在东亚和东南亚及北非和西非地区，中南亚、北欧、中欧和东欧发病率最低。2012年全球新发肝癌估计782 500例，其中死亡745 500例，仅中国就占病例总数和死亡人数的约50%〔2〕。我国是肝癌的高发地区之一，实现肝癌的早期诊断、早期治疗可以显著减低肝癌的死亡率，提高国民的生活质量。

1 高尔基体蛋白(GP)73

GP73是一种相对分子量为73 kD的新型Ⅱ型高尔基体膜蛋白，具有单个N端跨膜结构域和一个位于高尔基体内腔表面的广泛的C端螺旋卷曲结构域。在正常肝脏中，GP73由胆管上皮细胞分泌，肝细胞几乎不表达。但GP73在病变的肝脏中表达明显上调，且与病因无关〔3，4〕。Block等〔5〕在2005年，首次提出肝癌患者GP73表达水平明显升高。随后关于GP73的研究与日俱增，Marrero等〔6〕通过Immunoblot法检测血清中GP73，共研究352例患者，发现肝癌患者血清中GP73浓度明显高于肝硬化患者，灵敏度和特异性分别为69%和75%，敏感度明显高于甲胎蛋白(AFP)。毛一雷等〔7〕纳入173例研究对象，采用Western印迹法检测血清中GP73浓度，结果发现肝癌组水平最高，诊断肝癌的灵敏度达76.9%，特异性达92.8%。Witjes等〔8〕对2005年1月至2010年10月期间发表的关于肺癌标志物的文章进行Mate分析，认为GP73是一个有价值的血清标志物，优于AFP，可用于肝癌的诊断和筛查。Mao等〔9〕与国内外多个中心联合，进行多中心、多种族、大样本GP73相关研究，共收集样本4 217例，研究显示GP73对肝癌的灵敏度为74.6%，特异性为97.4%；AFP灵敏度为58.2%，特异性为85.35%，结果显示GP73对肝癌检测的敏感性和特异性均优于AFP。GP73是一种血清学指标，并不能直观地观察到肿瘤，需与影像学检查联合方能提高早期肝癌的诊断率，并不能仅凭GP73 水平升高作为判断肝癌发生与否的标志。并且有一些学者〔10〕也提出GP73不能作为早期肝癌诊断的标志物，它的表达受到多方面因素的影响。现证明GP73与肝纤维化、肝硬化有关〔11〕，作为一种新兴的肿瘤标志物，目前尚缺乏多中心大样本的观察，尚需进一步研究。

2 AFP

AFP是一种分子量为68 kD的糖蛋白，由590个氨基酸残基组成的单肽链组成〔12〕。作为肝癌检测的经典血清学标志物，也被写入各大指南，我国《2017年原发性肝癌诊疗规范指南》中明确指出：诊断标准为AFP≥400 μg/L，排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等，AFP低度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断〔13〕。AFP的表达量与肝癌诊断的敏感性和特异性有关。Sherman等〔14〕进行的一项纳入1 069例患者的前瞻性队列研究指出血清AFP>20 μg/L时灵敏度为64.3%，特异性为91.4%。Trevisani等〔15〕研究认为当AFP蛋白为20 μg/L、100 μg/L、200 μg/L、400 μg/L时，灵敏度和特异性分别为60.0%、90.6%，31.2%、98.8%，22.4%、99.4%，17.1%、99.4%。虽然近几年AFP应用于肝癌的诊断受到质疑，而且在最新欧洲和美国肝脏学会制定的指南〔16，17〕中被剔除，但是这些国家与我国肝癌的发病原因不同，在乙肝引起的肝癌中，其仍有很高的应用价值。目前尚未发现可以替代AFP的标志物，其仍是应用比较广泛的检测肝癌的标志物，与其他标志物或影像学检查联合应用可提高其准确性。

3 AFP-L3

ALP-L3是海藻糖化的 AFP 变异体，2005 年美国食品和药物管理局(FDA)批准 AFP-L3用于早期肝癌的检测。据研究报道〔18〕，即使在肝癌早期，尤其是肿瘤由肝动脉供血时，肿瘤细胞也会产生AFP-L3。临床研究〔19〕已确定AFP-L3对于肝癌有高度特异性。 Aoyagi等〔20〕研究表明AFP-L3作为肝癌标志物的特异性> 95%。高度特异性的AFP-L3可用于肝癌的早期鉴别诊断，有助于排除肝癌。但是AFP-L3的敏感性与所处的临床阶段有关。 AFP-L3诊断肝癌的灵敏度约为50%～60%；在小型肝癌中，AFP-L3的灵敏度仅为35%～45%。随着肿瘤大小的增加，其灵敏度增加，当HCC直径5 cm时，其灵敏度达到80%～90%。同时，Park等〔21〕发现AFP-L3>10%时，灵敏度和特异性分别为50.63%、83.12%。因此，AFP-L3对于体积较大的肝癌诊断有重要的参考价值，对于小肝癌的诊断价值还需进一步研究。而且因其检测方法多样，结果也随检测方式的不同而有所差异，限制了其在临床上的应用。

4 磷脂酰肌醇蛋白聚糖(GPC)3

GPC3 是一种膜定位的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖，在调节细胞生长、分化和迁移中起重要作用。GPC3通常在胎儿组织和滋养层细胞中表达，在成人正常的卵巢、乳房和间皮组织可以有少量的表达，其他组织中几乎不存在〔22〕。GPC3在不同的肿瘤细胞中表达水平不同，在肝癌的患者中高度表达。Libbrecht等〔23〕研究表明大部分病变从癌前病变转变为小肝癌时，GPC3急剧升高。一项纳入了19项研究的荟萃分析显示，血清GPC3用于诊断肝癌的灵敏度、特异性分别为55.2%和84.2%；当将GPC3与AFP结合时，灵敏度、特异性分别为75.7%和83.3%。Tangkijvanich等〔24〕研究表明，小肝癌GPC3的检测率为56.3%，AFP为31.3%，GPC-3检出率明显高于AFP；两者联合检测可将小肝癌的诊断敏感度提高至75.0%。因此，联合检测可以提高早期肝癌的检出率。

5 异常凝血酶原或脱-γ-梭基凝血酶原(DCP)

凝血酶原是凝血酶的前体物，在凝血酶原前体的谷氨酸区有 10 个谷氨酸残基，当有足够的维生素 K 存在时，这些谷氨酸残基将全部转化成 γ-梭基谷氨酸而成为正常凝血酶原； 当维生素 K 不足或存在维生素 K 拮抗剂时，这些谷氨酸未被全部梭化而称为DCP，即异常凝血酶原。DCP由于γ-梭基谷氨酸中的梭基未经梭基化，因而不能结合钙离子和磷脂，失去凝血酶活性〔25〕。法国的一项病例对照研究〔26〕显示，对于早期肝癌诊断，DCP(阈值为42 mAU/ml)表现优于AFP(阈值为5.5 ng/ml)〔曲线下面积(AUC)=0.81，95%CI：0.697～0.924 vs AUC = 0.582，95%CI：0.443～0.722〕，敏感性为77% vs 61%，特异性为82% vs 50%。Wang等〔27〕研究表明，当DCP的截断值为32.09 mAU/ml时，灵敏度为52.21%、特异性为81.49%。这些结果进一步支持DCP作为诊断早期肝癌的生物标志物的价值。但是目前有些研究〔28〕发现DCP与肿瘤的大小、分期等有关，受其他因素影响较大，因此对于早期肝癌的预测准确性有待进一步证实。

目前，出现了许多肿瘤标志物，但是单一的肿瘤标志物检测容易漏诊，联合检测或者联合影像学检查可以提高早期肝癌的检出率。