从“两虚两实”论产后发热的治疗

河南省南阳市第一人民医院产科，河南 南阳 473000

产后发热一症，在中医学中有详细记载及论述，早在 《素问·通评虚实论》中就有“乳子而病热”一说。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》中记载：“产后，中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之”；后世医家如张景岳、陈自明、傅青主等在各自著作中，对产后发热之症状、辨证、治疗进行了系统论述，发人深省。

现代医学认为产后发热多为产褥感染所致，是指分娩及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部或全身的炎症变化。该病致死率较高，西医治疗目前以抗感染治疗为主，但随着抗生素的广泛应用导致细菌耐药率的增加、以及抗生素在哺乳期应用对婴幼儿的影响，故而单纯的抗感染治疗疗效有限[1]。

中医学认为产后发热的病因病机与“邪之所凑、其气必虚”论相合，产妇分娩中的气血损耗、津液亡失，致使任胞二脉阴血亏虚，气虚则卫外不固，外邪乘虚而入，外实而里虚，正邪交争而发热。因此，多虚多瘀、虚实夹杂是产后发热的最大特点。故笔者从“两虚两实”论述产后发热的治疗。

1 两虚论

1.1 气血俱虚 古人认为产后“百节空虚”，如《沈氏女科辑要盏正·卷下》云：“新产发热，血虚而阳浮于外者居多”，《古今医鉴·卷之二十》云：“产后荣卫俱虚，腠理不密，若冒风发热者，其脉浮而微，或自汗”等均有相关论述。产后出血，气随血脱、津液外泄、元气内伤，气虚则卫外不固，外邪乘虚而入、营卫不和而发热；阴血亏虚，则阴不敛阳，致阴虚发热或血虚发热。因而发热之关键在于气血阴液之不足。

1.2 胞宫空虚 产妇产后血室正开，恶露时下，则产时极易致外邪侵入，亦或产后不注重房事及局部卫生，致使邪毒内入，直犯胞宫、任胞二脉，而致发热[2]。如《妇人大全良方·卷之十八》载：“因产后感冒风寒，恶露斩然不行，憎寒发热如疟，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，当作热入血室治之”。现代众多医家以张仲景小柴胡汤证“热入血室”理论为指导，认为产后发热符合“血弱气尽、腠理开，邪气因入”的病机理论，以“小柴胡汤”为基础方，以疏泄少阳、调畅肝胆、透达血室为法，在产后发热的治疗中取得较好的临床疗效[3]。

2 两实论

2.1 邪毒为实 产妇虽云正虚在里，但不可不顾邪实。邪气因虚而入，或著于肌表、或内入血室、或留于胞宫，不一而论。《景岳全书·妇人规产后发热》中有云：“产后气血俱去，诚多虚证。然有虚者，有不虚者，有全实者”，明确告诫一家不可单纯以一虚而论。因此，辨证之时，当审明虚实，其实多而重者，顾其实，使邪有出路，不可妄用大补滋腻之剂，助长邪气，致使邪毒留恋不出，或成大患。

2.2 瘀血为实 产妇产后血室正开，恶露时下，此为败血，当尽出而身安。若产后感邪，致使恶露停滞，败血不下，阻碍气机，则气血不通、虚实交结[4]。《医宗金鉴》中有云：“若恶露不去，瘀血停留，则为血瘀发热”。陈自明在《妇人大全良方·产后伤寒方论第一》中云：“凡产后发热，头痛身疼，不可便作感冒治之。此等疾证，多是血虚或败血作梗”。因此，产后多以瘀血为实，治疗期间应顾及瘀血，不可妄投寒凉之品。恶露通畅，败血得下，不与外邪博结，气机宣达，邪自可去。

3 验案举例

陈某，女，24岁，于产后2周受风寒后开始发热，体温37.6～38.9 ℃，血常规检查：白细胞计数12.2 ×109L，中性粒细胞比值0.78。门诊诊断为产后感染，给予头孢曲松钠治疗3天，体温未见明显下降，波动在37.8～39.0 ℃。刻诊：面色萎黄，神疲乏力，周身疼痛，动辄汗出，纳少，恶露未净，小腹时有胀痛不适，二便正常，舌质淡暗，苔白厚，脉沉涩无力。中医辨证：气虚外感，瘀血内阻。治宜益气解表，化瘀通络。处方以桂枝新加汤合生化汤加减：桂枝12 g，白芍15 g，人参6 g，当归12 g，川芎10 g，炮姜6 g，益母草15 g，炒白术15 g，砂仁6 g，炙甘草6 g，生姜15 g，大枣6枚。每日1剂，水煎服，服药后进热粥半碗，取微汗。连服2剂后，患者体温降至37.5℃，诸症大减，食欲仍欠佳，效不更方，守原方加炒神曲10 g，续服3剂，食欲增加，余症皆除。

按语：患者素体气虚，脾胃不足，外受风寒后，困于卫表，营卫不和，故见发热汗出，面色萎黄、神疲乏力为素体气虚之症，今外受风寒，产后气血受损，为外有表虚风寒，内有营血不足，恰符合《伤寒论》中“桂枝新加汤”之证：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之”。故本案以桂枝新加汤为主方，解表散寒，益气养血；患者恶露未尽，小腹时有胀痛，加之脉有涩象，舌质淡暗，为外感风寒后，寒邪凝滞，血络运行受阻，故合以生化汤化瘀通络；舌苔白厚，纳少，为气虚不能运化痰湿，佐以炒白术、砂仁健脾化湿。本案之治疗，虚实兼顾，即散其外实、通其内实、益其卫表、养其营血，使其实者有出路，虚者有所补，邪去而正安。

4 小结

产后发热一症，病机复杂，临证时应多加揣度，结合患者病情进行辨证施治。笔者结合临床治疗，总结在产后发热的治疗中应注意以下三点：

4.1 勿“闭门留寇”。产妇产后气血受损、胞宫空虚，卫气不固，外邪入侵者居多。此时正邪交争而发热，不可妄投寒凉之品，使腠理闭塞、血凝不通，外邪无路可出。其感于外者，仍当治其外，可取微汗透邪之法。然又不可不顾正气，当内外同治，使正气充足、腠理常开，则邪气自出。可仿人参败毒散、桂枝新加汤之类加减。

4.2 勿“养虎为患”。产后虽见气血两虚之象，然若有实邪，仍当以祛实为主，补养为辅。不可见其虚而不敢用汗下之法，唯投以滋养之品，使邪气稽留于内，甚者传入营血、胞宫。正所谓“勿拘于产后，亦勿忘于产后”，不可不辨。

4.3 勿“操之过急”。产后之病，虚实夹杂，错综复杂；外虚者，卫气之虚也；外实者，邪气外入也；内虚者，营血亏虚、津液不足、胞宫空虚也；内实者，恶露未尽，瘀血内阻也。故而治病之时，当兼顾此特殊时期“多虚多瘀”的特点，勿求速达，不可见外寒而投大汗之剂，见内热而投寒凉之品，见瘀阻不通而用峻下之药。当通盘筹划，兼顾内外，使正气充足，邪有出路，病愈自可期也。