张念志教授运用慢咳方治疗慢性咳嗽经验

朱晓凯1 张念志2

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

咳嗽是一种常见的临床症状，可见于多种疾病。特别是呼吸系统疾病。据报道，在我国因长期饱受反复咳嗽困扰而就诊的患者，高达呼吸科门诊就诊人数的20%～30%[1]。慢性咳嗽患者多因反复咳嗽为其主要甚至唯一症状而就诊，咳嗽迁延不愈多已达8周以上，常已进行各项包括胸部相关影像学在内的检查，而无明显的异常表现。该病病因复杂，特别是肺部影像学检查无明显异常表现的慢性咳嗽，因诊断不明，易被误诊误治[2]。据相关研究报道，慢性咳嗽患者中长期使用抗生素和镇咳药的高达90%以上，然而引起慢性咳嗽的常见病因，却多是非感染性的疾病[3]。故而，多数患者仅接受单纯西医治疗，疗效欠佳。为此，我国在2015版的《咳嗽的诊断和治疗指南》中首次添加了该病的中医药治疗内容[2]，将会对该病的诊治产生积极的影响，同时也是对中医药治疗慢性咳嗽疗效的肯定。

张念志教授为安徽省首届名中医、安徽省第2届江淮名医，从事临床及教学近三十年，经验丰富，尤其擅长诊治呼吸系统疾病，在运用中医药治疗慢性咳嗽方面，颇有心得，疗效甚佳。余有幸从师侍诊，获益良多，现将张师运用慢咳方治疗慢性咳嗽经验介绍如下。

1 病因病机

中医学并无“慢性咳嗽”一词，但根据其主要症状、发病病程等，可将其归属于中医学“顽咳”“久咳”等疾病范畴。对于咳嗽的认识，《内经》中较早就有 “五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的论述。《素问·咳论》指出：五脏六腑之咳 “皆聚于胃，关于肺”，都说明咳嗽虽为肺病，然其他脏腑受邪，功能异常，亦可影响到肺脏，使得肺宣肃失司而致咳。咳嗽的病因分类，历代立论甚多，《素问·咳论》将咳嗽依照脏腑分类，分为五脏六腑咳，并详述各自的特征。《河间六书·咳嗽》认为风、湿、燥、寒、暑、火此等六气，皆可令人咳嗽；巢元方认为咳嗽可分为包括五脏咳及风咳、支咳、胆咳等在内的十个类型。咳嗽的立论历来繁多，虽然体现了中医辨证思维，但临床常难以掌握，明代张介宾认为历代医家对于咳嗽的论述太过繁多，不利于后人临证学习，故其将咳嗽简分外感和内伤两大类。至此，咳嗽的分类，日渐完善，切合临床运用。张念志教授经过多年的临床实践认为，慢性咳嗽病程较长，单纯的外感或者内伤较为少见，多表现为外感和内伤并见，起病外感，迁延不愈久可转为内伤，而内伤日久，素体亏虚，又易复感外邪。洪广祥认为，正虚邪实、气机逆乱是引起慢性咳嗽的主要病机[4]，故而慢性咳嗽的病机特点多为虚实相兼，病理性质多属本虚标实。

张念志教授认为，风为百病之长，终岁常在，且易挟他邪合而伤人，多为外邪致病的先导。《素问·骨空论》言“风者，百病之始也。”风邪袭肺，肺失宣降，肺气上逆，则见咳嗽。又如《金匮要略》云: “风舍于肺，其人则咳。”风邪善动不居，具有升发、向上、轻扬之性，为阳邪，其性开泄，风邪侵袭，易伤人体的上部，即易袭阳位，而肺为五脏六腑之华盖，其位最高，故《素问》有言：“伤与风者，上先受之。”因此，风邪致病，易伤肺脏。其次，风性善行而数变，故临床多表现为咽痒、阵咳、遇风寒则咳等症状。

痰作为人体内津液代谢障碍所形成的病理产物，最易内停于肺，影响肺的宣发肃降功能，从而表现为咳嗽。痰既是与咳嗽密切相关的病理因素，也是咳嗽的病理产物。诚如《医门法律》言: “咳嗽必因之痰饮……膈上支饮，最为咳嗽根底。”特别是痰饮一旦产生，可作为一种继发性的致病因素反过来作用于机体，通过进一步影响肺、脾、肾三脏的功能，加重水液代谢障碍，从而形成恶性循环。如痰饮阻肺，肺失宣降，可致水液不布；痰湿困脾，脾气不升，水湿不运；痰饮留滞下焦，影响肾气的蒸化，可进一步加重水液停蓄。故而，痰饮为患，咳嗽多迁延难愈，且易于反复。

慢性咳嗽，病程较长，症状多时轻时重，久之易损伤肺气，致肺气亏虚，卫外不固。若复感外邪，素体本虚，无力抗邪，邪气留恋，致气机不畅，可引发咳嗽。或若平素饮食生冷、嗜食肥甘、久之伤及脾胃，脾失健运，精微失布，聚湿生痰，壅遏肺气，肺失宣肃，发为咳嗽。如《本经疏证》云: “咳虽肺病，其源实主于脾，惟脾家所散上归之精不清，则肺家通调水道之令不肃。”慢性咳嗽患者，咳久不止，久病体虚，可及于肾，肾虚则气失摄纳而上逆，发为喘咳。正如《万病回春》所言: “大抵久嗽者，多属肾气亏损”故而，慢性咳嗽多与肺脾肾三脏功能失调密切相关。

2 治疗特色

基于上述对于慢性咳嗽病因、病机的认识，张念志教授认为此病多属本虚标实证。肺脾肾三脏亏虚为本，风邪、痰饮侵袭为其标，治疗上应采用补虚固本、祛风化痰的治疗大法，以“发时治标，平素固本”为治疗原则。张念志教授结合自身多年的临床经验，并依此自创具有补虚固本、祛风化痰功效的慢咳方(山药30 g，黄精20 g，木蝴蝶10 g，紫苏子10 g，金沸草10 g，浙贝母10 g，百合20 g，僵蚕10 g，防风10 g，诃子10 g，炙甘草6 g)。方中山药、黄精，性甘、平，主归肺、脾、肾三脏，常用于久病耗伤肺脾肾三脏气阴之久咳、虚咳，两者联用为君，共奏润肺、健脾、益肾及补气养阴之效；紫苏子归肺、大肠经，其性主降，其味辛散，可降气化痰，为顺气消痰之良药。金沸草归肺、胃经，辛开苦降，两者合用，共奏降气化痰，止咳平喘之功，为臣药；久病可入里化热，浙贝母，苦寒泄热，可清化痰热，泄降肺气。木蝴蝶，苦甘寒凉，可清泄郁热，兼能理气疏肝，气顺则津行。百合，性甘，微寒，既能补肺阴、清肺热，又兼有一定的止咳祛痰之效。三者合用，可清热化痰、润肺止咳，为臣药。僵蚕，味辛行散，能搜风通络，味咸软坚，可化顽痰。防风为“风药之润剂”、“治风之通用药”，且其升清可燥湿，两者共用可祛风化痰，为臣药；佐以诃子，收敛肺气，可防辛散太过。炙甘草为使，调和诸药。全方结构严谨、标本同治，共奏补虚固本、祛风化痰之效。临证寒甚者，加白芥子、干姜、细辛等温肺散寒；热甚者，加鱼腥草、黄芩等；久病伴瘀，见舌下脉络瘀紫者，适加川芎、当归、丹参等。

3 典型病例

王某，女，39岁，2018年12月9日初诊。患者就诊时诉间断性咳嗽13年余，多于受风寒或闻及油烟后加重，多次就诊于外院，查血常规、胸部CT等均未见明显异常。1周前患者外出受风后，咳嗽频作，夜间为甚、咽痒，痰多，以白黏痰为主，胸闷、纳差、二便尚调，夜寐欠佳，舌淡苔白腻，脉沉滑。张念志教授认为，患者咳嗽病程较长，肺气虚耗，气机不畅，脾肾亏虚，津液输布失调，痰饮内生，复感外邪，风痰交阻，证属本虚标实。治当以补脾肺肾，祛风化痰为法。药用：山药30 g，黄精20 g，木蝴蝶10 g，紫苏子10 g，金沸草10 g，浙贝母10 g，百合20 g，僵蚕10 g，防风10 g，诃子10 g，炙甘草6 g，厚朴6 g，代赭石10 g先煎，枇杷叶20 g。7剂。水煎服，日1剂，早晚温服。

2018年12月16日二诊：诉咳嗽、胸闷减轻，咽痒不甚，痰量不多，纳可，寐稍佳，舌淡苔白黏脉沉滑。前方去厚朴、防风加地龙20 g、太子参10 g，14剂。水煎服，日1剂，早晚温服。

2018年12月30日三诊：咳嗽明显减少，胸不闷，咽不痒，痰少，纳寐可，舌淡苔薄白脉沉。患者现症状明显缓解，病情稳定，遂以上方去代赭石、浙贝母，加桑叶10 g，南沙参10 g，14剂。水煎服，日1剂，早晚温服。嘱其避风寒、油烟、畅情志、不适随诊。随访至今，患者症状无反复。

按语：张念志教授认为患者因久病素体本虚，肺脾肾三脏亏虚，津液输布失调，痰饮内生，复感外风引动，致肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。痰湿困脾，脾失健运，致胃纳不振，故见纳差。患者初诊时久咳、痰多，以白黏痰为主，咽痒、胸闷、纳差，夜寐欠佳，舌淡苔白腻，脉沉滑。说明患者素体本虚，痰浊内生，复受外风，风痰交阻与肺，气机不畅，故运用慢咳方加减运用调护，标本兼治，疗效显著。

4 小结

慢性咳嗽病因复杂，多数仅以咳嗽为唯一临床表现，病因确诊不易，故单纯使用常规西医治疗，疗效往往欠佳且症状易反复，而反复进行各项检查，或长期大量使用镇咳药和抗菌药物等，影响患者生活和工作。中医药在治疗咳嗽方面有着颇具特色的疗效，特别是一些长期经西药治疗乏效的患者，在辨证论治的基础上，将辨证与辨病相结合，辨证施药，往往能起到意想不到的疗效。张念志教授依据自身多年的临床经验，自拟慢咳方在准确把握患者病因、病机的基础上，加减运用疗效显著，值得临床应用推广。