止血夹联合组织胶治疗胃底静脉曲张破裂出血的预后

陈萍 赵小勇 王慧 郑梦丹 王清华

(焦作市人民医院 1内窥镜室，河南 焦作 454002；2普外四区；3消化内科)

胃底静脉曲张破裂出血是临床常见急症，多见于肝硬化失代偿期，病情凶险，如不及时诊治，患者死亡率高〔1〕。对于胃底静脉曲张破裂出血患者而言，止血及防止再出血是提高预后的关键点，其中组织胶注射应用较为广泛。组织胶注射能快速阻断出血且预防再出血效果显著，但该方法可能导致异位栓塞，尤其是心、脑等部位的血管栓塞将显著影响患者预后〔2，3〕。目前临床尚未形成针对胃底静脉曲张破裂出血最佳治疗方法的统一方案，有报道指出联合止血夹夹闭与组织胶注射对胃底静脉曲张破裂出血进行治疗能取得较单一疗法更好的效果〔4〕。本文拟探讨止血夹夹闭联合组织胶注射治疗胃底静脉曲张破裂出血的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析胃底静脉曲张破裂出血患者125例，纳入时间为2015年1月1日至2017年12月31日，其中48例采用胃底组织胶治疗方案(对照组)，77例采用止血夹联合组织胶治疗方案(观察组)。诊断标准参照《食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案》〔5〕。对照组中男31例、女17例，年龄(53.97±14.60)岁，体重指数(BMI)(23.85±3.05)kg/m2，肝炎肝硬化33例、酒精性肝硬化12例、血吸虫性肝硬化3例；肝功能Child-Pugh-A级7例、B级26例、C级15例。观察组中男51例、女26例，年龄(54.07±15.92)岁，BMI(23.74±3.11)kg/m2，肝炎肝硬化53例、酒精性肝硬化18例、血吸虫性肝硬化6例；肝功能Child-Pugh-A级10例、B级40例、C级27例。两组基础资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2筛选标准 纳入标准：(1)签署治疗知情同意书；(2)肝硬化患者；(3)肾、肺、甲状腺等其他组织无原发性重大疾病；(4)确诊出血部位。排除标准：(1)特殊人群：孕妇、哺乳期；(2)合并其他部位出血；(3)精神障碍或表述不清者；(4)失访；(5)观察期间使用与本研究无关的其他治疗方案；(6)已发展为肝癌。该研究已获我院伦理委员会批准。

1.3治疗方法 对照组，按聚桂醇-组织胶-聚桂醇“三明治”法序贯注射，每立方厘米体积曲张静脉注射组织胶1 ml；选择注射点后快速推注2 ml聚桂醇和组织胶，再注射2 ml聚桂醇后拔针，最后用生理盐水冲洗，术后凝血酶口服。观察组，首先是根据胃底曲张静脉血流方向，采用止血夹夹闭曲张静脉的出入口处血管，阻断血流后采用组织胶对胃底曲张静脉进行注射治疗(组织胶注射方法同对照组)，术后凝血酶口服。

1.4观察指标 (1)止血疗效。急诊止血为治疗后72 h内不再出现活动性出血；早期再出血治疗后72 h到1 w内的出血。(2)治疗6个月胃镜复查结果。显效：胃底静脉曲张症状消失或曲张级别改善级别≥2；有效：曲张静脉直径减小≥50%或曲张级别改善；无效：未达到以上两者标准；前两者相加为总有效率。(3)治疗期间至治疗后6个月内并发症。(4)6个月内再出血率，6个月和1年后分别统计疾病相关死亡率。

1.5统计学方法 采用软件SPSS22.0进行χ2检验和t检验。

2 结 果

2.1止血疗效 72 h急诊止血率，两组均有较高止血率，但观察组止血率〔76例(98.70%)〕明显较对照组〔42例(87.50%)〕升高(P<0.05)，止血失败的患者另行经颈静脉肝内门体分流术进行治疗。止血成功后，72 h后均有少量患者发生早期再出血，在发生率上，观察组〔2例(2.60%)〕较对照组〔4例(8.33%)〕下降，但差异不显著(P>0.05)。

2.2治疗6个月胃镜复查结果 治疗后6个月，复查胃镜，两组均有较高的总有效率，观察组总有效率(94.81%，显效35例、有效38例、无效4例)明显高于对照组(81.25%，显效16例、有效23例、无效9例)(χ2=5.830,P<0.05)。

2.3观察期间并发症 在相同观察期内，两组均出现不同症状并发症，在总发生率上，观察组发生率(5.19%，胸痛2例、发热1例、胃部溃疡1例)明显较对照组(18.75%，胸痛2例、发热3例、脑栓塞1例、胃部溃疡2例、腹部不适1例)低(χ2=5.830、P<0.05)。胸痛的患者给予利多卡因进行缓解，发热和胃部注射处的溃疡均可自行缓解，腹部不适患者在耐受范围，未进行特殊治疗，栓塞患者进行对症治疗后1例死亡，1例痊愈。

2.4预后 治疗后6个月，部分患者再次发生出血事件，对照组再出血率(22.92%)明显较观察组(9.09%)高(χ2=4.585,P<0.05)，再次出血患者通过禁食、质子泵抑制剂(PPI)等治疗措施进行止血。6个月和1年后部分患者发生疾病相关性死亡，观察组死亡率〔2例(2.60%)、4例(5.19%)〕均较对照组〔3例(6.25%)、6例(12.5%)〕下降，但差异无统计学意义(χ2=1.027、2.144，均P>0.05)。

3 讨 论

胃底静脉曲张破裂出血一般病情较凶险，尤其是出血量较大的患者有较高的死亡风险。组织胶注射止血法作为胃底静脉曲张破裂出血最常用的非手术方法，不同研究报道其止血有效率为79%～85%〔6～8〕。针对胃底静脉曲张破裂出血的治疗，除组织胶注射外，还可以联合止血夹夹闭，可提高胃底静脉曲张破裂出血治疗效果〔9，10〕。

组织胶成分为а-氰丙烯酸烷基酯，该药物固化速度快，注射进血管后可立刻发生聚化反应而固化，能快速封堵破裂血管，发挥强力止血效果〔10〕。本研究结果与汪嵘等〔11〕的研究结果一致，提示单独采用组织胶注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血具有较高的有效率。因胃底静脉曲张破裂出血病情的复杂性，单独注射组织胶治疗具有较高的近期再出血率〔12〕。本研究6个月再出血率略高于Wang等〔13〕报道。

陈兰姣〔14〕研究认为止血夹可以用于上消化道出血的治疗，其在研究中指出止血夹夹闭治疗上消化道出血疗效好，但术后并不能完全保证不再出血。但有研究认为止血夹夹闭对非曲张性上消化道出血效果较好，对于胃底静脉曲张破裂出血患者而言，患者获益并不令人满意〔15〕。本研究发现先采用止血夹夹闭曲张静脉的出入口处血管，阻断血流降低血管压力，然后使用组织胶注射的方法阻断胃底曲张静脉的出血，进而促使止血成功率提高。止血成功后的再出血率是影响胃底静脉曲张破裂出血患者预后的重要因素〔16〕。本研究结果提示止血夹的使用并不能显著降低再出血发生率。但联合方案在降低胃底静脉曲张破裂出血患者远期再出血上效果显著。止血夹与组织胶联合方案虽然能降低胃底静脉曲张破裂出血患者远期再出血率，但并不能降低患者死亡率。分析其原因，再出血率可能并不是胃底静脉曲张破裂出血患者死亡的主要影响因素。从解剖上看，胃底静脉曲张多合并胃肾、脾肾分流，这就会增加异位栓塞的风险。组织胶注射治疗的主要缺点是异位血栓栓塞，曹立军等〔17〕研究指出组织胶注射治疗胃底静脉曲张破裂出血异位血栓栓塞的发生率在5%左右，其中血栓的发生与组织胶注射速度、血管内压力、血流速度等均有一定关系。本研究结果提示联合方案有助于降低异位血栓栓塞率，分析其原因，与止血夹提前阻断血流有利于降低血流速度，进而减少了组织胶随血流异位栓塞有关。