乌梅汤在男性更年期综合征中的应用

周 莎，罗秋月，宛 金，吴 镝

(1. 攀枝花市妇幼保健院，四川 攀枝花 617000； 2. 成都中医药大学附属医院，成都 610000； 3. 厦门大学医学院中医系，福建 厦门 361102； 4. 攀枝花学院附属医院，四川 攀枝花 617000)

更年期是人体由成熟走向衰老的过渡阶段，多数男性可以没有任何临床症状，部分中老年男性则出现与女性更年期综合征相似的临床症状和体征，对多器官系统的功能造成不良影响，并降低生活质量，称之为男性更年期综合征[1]。男性更年期综合征又称为中老年男性雄性激素部分缺乏综合征、年龄相关性睾酮缺乏综合征、男性迟发型性腺功能减退症。研究[2]表明，约40%的中老年男性可能会出现不同程度的更年期症状。调查显示，中国男性更年期综合征的患病率随增龄而升高，40、50和70岁组分别为13%、30%和47%[3]。受中国传统思想的影响，男性更年期综合征往往被社会及患者本人忽略，日以激增的男性更年期问题已成为社会亟待解决的问题[4]。西医治疗以睾酮补充替代疗法为主，但不良反应明显，并存在诱发男性乳房发育、体液潴留，增加患者良性或恶性前列腺疾病的风险[5-7]，而中医药治疗此病优势独特，不良反应少。

1 男性更年期综合征的病因病机

中医学关于男性更年期综合征的病名是近年来随着老年医学的研究提出来的[8]。本病临床以疲乏无力、性欲减退、心悸失眠、烦躁汗出甚至性功能障碍等症状为主，在大量中医古籍文献中有众多类似本病的症状和病因病机的记载。如《千金翼方·卷十二·养老大例》[9]：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，人力渐退，忘前失后，兴居怠惰，计授皆不称心。视听不稳，多退少进，日月不等，万事零落，心无聊赖，健忘瞋怒，性情变异，食欲无味，寝处不安”，对自然衰老及变化进行了描述。《素问·上古天真论篇》曰：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更……四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁(斑)白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八，则齿发去……男不过尽八八……而天地之精气皆竭矣。”指出男性生长发育与衰老过程就是肾气和天癸由“实”至“竭”的过程，并强调肝气盛衰与男子精力强弱与否有密切关系。脏腑功能减退、阴阳失衡为其主要病机。

2 男性更年期综合征的特点

男性更年期综合征的发病年龄以45～65岁常见，相当于《素问·上古天真论篇》的六八至八八年龄阶段。《灵枢·寿夭刚柔》云：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”体质生而有异，存在寒热阴阳之偏颇。人之患病即是体质偏阴偏阳的变化，因此本病受体质影响极大。男性更年期综合征主要表现在以下几个方面。一是精神症状。主要是性情改变，如情绪低落、精神紧张、胡思乱想、注意力不集中等；二是植物神经功能紊乱：主要是心血管系统的症状，如心悸或血压波动、头晕、盗汗。胃肠道症状表现为食欲不振、腹胀。神经精神系统症状表现为潮热、盗汗、多梦等；三是性功能障碍：常见性欲减退、阳痿、早泄、精液减少等；四是其他方面的变化：全身乏力、精力下降、体力下降等。上述症状不一定全部出现，可能以某一种或几种症状更为明显[10]。《三因极一病证方论·卷之二·三因论》[11]曰：“七情人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体。”本病与情志休戚相关，即肝喜条达而恶抑郁，因情志失畅致肝郁不舒、气机阻滞、日久气郁化火发而为病；或因肝主疏泄之功能障碍，导致气的升降出入失司，气机不畅引起情志异常。情志的难控性和反复性，导致临床表现的复杂性和矛盾性。人体脏腑功能失调因虚致实，体内湿热瘀毒等病理产物堆积，因实致虚加重脏腑虚损，诸证叠起。

本病以肝郁肾虚为主要病机，涉及多个脏腑功能失调，其中气机的升降出入失调是中心环节。由于体质不同且受情志干扰，导致本病虚实兼杂，临床表现极其复杂，证型难于分辨。

3 乌梅汤在中医治疗中的优势

乌梅丸出自《伤寒杂病论·厥阴病》，由乌梅、黄连、黄柏、细辛、花椒、干姜、桂枝、炮附子、当归、人参、苦酒组成，乃张仲景治疗蛔厥证、厥阴病厥热胜复、寒热错杂之主方。“阴阳气不相顺接，便为厥”。临床应用以气机的升降失调为依据，主治寒热错杂、虚实夹杂、厥热胜复、气血不调、木土失和诸症。

乌梅汤中的药物按照药性可分为两类，药性温热者为乌梅、细辛、干姜、附子、当归、桂枝、人参和蜀椒，除乌梅和当归以外，性味均为辛温，有辛散温通之功。药性寒凉者有黄连、黄柏，均能泄其之苦味。乌梅汤配伍之精巧，一是乌梅汤组方中苦味的黄连、黄柏以及细辛、干姜、附子、蜀椒和桂枝等大量辛味药物构成了苦辛法。苦辛法是张仲景《伤寒杂病论》中首创，被后世医家发展运用，苦辛配伍，苦味可泄，辛味可散，着眼于对气机的调整，现代逐渐发展为辛开苦降之法，辛苦并用，通达上下内外气机[12]；二是刘沈林[13]认为，乌梅汤的配伍有3个特点，酸味的乌梅汤和苦寒的黄连组成酸苦合法，辛温的干姜、附子和苦寒的黄连、黄柏寒温并用，再加上人参、当归补泻兼施，看似五味杂陈，实则有章可依，具有温肝阳、泄郁火的功效，这也是此方纾解肝郁之功效得以发挥的基础；三是方中黄连清心泻火，桂枝、干姜、附子温阳助肾，此配伍水火既济，阴阳相调，共奏交通心肾、清心宁神之功。

4 乌梅汤在男性更年期综合征治疗中的应用

根据患者就诊主诉之症状及体征，将本病分型为心悸型、不寐型、虚劳型、郁证型、阳痿型，治疗用乌梅汤加减化裁屡获奇效。

4.1 心悸型男性更年期综合征

临床中不少男性以心悸为主要症状前来求诊，患者适逢男性更年期，且未查得心脏等器质性病变，惟自觉心悸不安，情绪不稳，胸中懊恼，烦躁易怒，手足心热，头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉细弦或结代，当为心悸型男性更年期综合征。《丹溪心法·卷四·惊悸怔忡六十一》[14]曰：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”故而心悸型男性更年期综合征主要责之于肝肾，病位在心，病机乃肝肾气血不足，血不养心、水不济火则心神不宁，治当滋肝补肾、养心宁神。乌梅汤加柏子仁、大枣、浮小麦、甘草既能复脉安神、和中缓急，还能疏肝气、滋心阴，共奏滋肝补肾、养心宁神之功。

4.2 不寐型男性更年期综合征

临床中不少男性以不寐为主要症状前来求诊，患者适逢男性更年期，自觉入睡困难甚者彻夜不寐，或眠后多梦甚则噩梦连连，或睡眠较浅、眠易早醒，但尚可重新入睡，伴头目眩晕，烦躁易怒，舌红，脉弦，当为不寐型男性更年期综合征。《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”男子更年期时肾阴肾阳失衡，进而导致各脏器功能紊乱，使一身阴阳失衡，寤寐失司，治当调理阴阳。不寐型男性更年期综合征多咎于心阴不足、心火上炎，肾阳衰微、火不归源，一派阴阳错杂之候。因此，投用乌梅汤加以酸枣仁宁心安神，白芍、龙骨、牡蛎敛阴潜阳，诸药并下恢复“阴平阳秘”。

4.3 虚劳型男性更年期综合征

临床中不少男性以“虚”为主要症状前来求诊，患者适逢男性更年期，自觉身体羸瘦，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热或畏寒肢冷、脉虚无力等，当为虚劳型男性更年期综合征。《素问·通评虚实论篇》有言：“精气夺则虚”，男性更年期后，精气日渐亏虚，加之饮食不节、劳神、劳形、房劳过度，或久病失治误治等所引起劳伤耗竭精气，根据“虚则补之”“损当益之”，治当补益五脏气血阴阳，尤以肝脾肾为主。柯韵伯[15]在《伤寒来苏集·伤寒论翼·六经正义第二》中写到：“张仲景制乌梅丸方……通理气血，调和三焦。”乌梅汤调气理血，健脾益精，加以当归、黄芪益气生血，增强补需之力；汗出甚者加用浮小麦、麻黄根收敛止汗。

4.4 郁证型男性更年期综合征

临床中男性患者适逢更年期，且未查得器质性病变，惟自觉情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞及失眠等症状为主要表现，或伴有精神倦怠、疲乏无力、消极厌世等表现，苔薄腻、脉弦当为郁证型男性更年期综合征。男子“七八”阴阳消长开始紊乱,肝为藏血之脏主疏泄,故首当其冲。加之社会、工作、家庭等外因导致情志失畅，肝气郁结，内外交困，从而气血失常、阴阳失调、脏腑功能紊乱，气机郁滞。“肝主筋，主术骨而利机关”，故可出现男性特有的性功能异常，如阳痿、早泄、性欲减退。陈修园[16]在《金匮要略浅注·卷一》中说：“夫肝(虚)之病，补其本脏之体则用酸……助其阳必用焦热之药……助其阴必以苦……益用甘味之药调之……其法悉备于乌梅丸之中也”，并认为“乌梅汤治肝郁有专长”，不仅可解肝气之抑郁，而且能调肝家之阴阳。此时当速给予乌梅汤，借其特有的清上温下、攻补兼施之力，使热清寒消、实泻虚补，阴阳调顺而郁火自解，加用柴胡、香附、郁金增强疏肝之效。

4.5 阳痿型男性更年期综合征

临床中不少男性以阳痿为主要症状前来求诊，患者适逢男性更年期且未查得阴茎器质性病变，惟自觉精神萎靡，畏寒肢冷，腰膝酸软，阴茎及睾丸发凉，或阴汗时出性欲减退，阳痿早泄，小便清长或大便稀溏，舌淡质胖，脉沉尺弱，或潮热盗汗，咽干颧红，或手足心热，舌红少苔，脉细数当为阳痿型男性更年期综合征。正如明·万全[17]在《万氏家传广嗣纪要·协期》中所云：“痿而不举者，肝气未至也，肝气未至而强合则伤其筋，其精流滴而不射矣；壮而不热者，心气未至也，心气未至而强合而则伤其血，其精清冷而不暖也；坚而不久者，肾气未至也，肾气未至而强合则伤其骨，其精不出，虽出亦少矣。”乌梅汤以其独特而精准的用药及配伍，可达疏肝畅达、辛开苦降、调和心肝肾三脏之气、养血益精之效。虚热之象重者加用肉桂引火归元，知母、黄柏坚阴泻火；虚寒之象重者附子加量，辅以鹿角胶、菟丝子、杜仲补命门之火，令郁得以解，气血得以畅，精窍得以开，肾精得以充，阳举而痿除。

5 结语

目前，男性更年期综合征的诊治普遍以《王琦男科学》相关内容为标准并分为7种证型，即肾阴虚证、肾阳虚证、心阴虚证、心阳虚证、心肾不交证、肝阴虚证、肝气郁结证[18]。邓铁涛[19]指出：中医学的传统研究方法是继承前人的理论-进行临床实践-总结提高-创立新论。本病症状复杂，病程缠绵，临床上单一证型并不多见，往往是2个证型或多个证型相兼，因此笔者结合临床实践所取得的疗效与经验，将男性更年期综合征以患者的症状和体征分为心悸型、不寐型、虚劳型、郁证型、阳痿型，运用乌梅汤加减化裁分型施治，疗效显著，望为同道提供一种新的思路。