基于“痰瘀互结，毒损入络”之男性不育的病机探讨❋

贾海骅，李玉波，张治国，李志更，翟志光，韩 旭，王 仑

(1. 中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700； 2. 北京中医药大学第三附属医院，北京 100029； 3. 解放军总医院第七医学中心，北京 100700)

病机学是中医理论和临床诊疗重要的衔接点。从中医学发展的历程来看，病机的发展变化与社会人文状态、地理环境、天文时令密切相关。而病机学的突破，不仅能够推动中医理论的发展，而且会促进临床疗效的进步[1]。笔者依据“痰瘀互结”病机特性及其对相关脏器的损害，提出“痰瘀互结，毒损入络”的观点，并在多年的临床实践中发现，治疗以代谢类疾病为基础病的男性不育者，以“痰瘀互结，毒损入络”的思路治疗，其疗效明显优于单纯以调肾法治疗的患者。而普通的不育患者，即无代谢类疾病者，其治疗结果亦大体相似。因此本文就“痰瘀互结，毒损入络”的理论及临床应用作针对性的探讨和分析。

1 “痰瘀互结，毒损入络”的病机分析

肾主生殖是自《黄帝内经》(以下简称《内经》)时期以来，形成的治疗不育的核心机制。然80年代以来伴随饮食结构的改变，蛋白质的摄入量增大，与传统谷物为主的饮食结构形成巨大差异，随之而来的是以糖尿病、高脂血症、肥胖症、痛风等为主的代谢类疾病发病率逐年升高，其对男性不育的发生形成了深刻的影响。

代谢类疾病的发生多与嗜食肥甘厚味相关，膳食结构不平衡、营养过剩是触发此类疾病的首要因素。若饮食不节日久易内生痰浊。如李梴《医学入门·杂病提纲》中有述:“痰乃津血所成，随气升降，气血调和则流行不聚，内外感伤则壅逆为患。”痰浊凝聚不行则可化为瘀血，此所谓“痰久必挟瘀”，形成痰浊、瘀血共存的局面。

津凝为痰，血滞为瘀，既然津血同源则痰浊与瘀血有其必然内在的相关性，故而痰瘀常凝结积聚阻滞脉道，进而导致络脉气血运行的功能失常。在痰浊、瘀血、络脉三者交互作用下，演变为痰瘀互结、络脉瘀阻甚则壅塞不通，影响络中气血的输布环流，导致络脉运行气血的功能失常；络脉是气血津液渗灌的场所，久病络气郁滞，气化失常，影响气血正常的输布渗灌。因此，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀互结混处络中导致络脉瘀阻[2]。痰瘀由经入络而互结，偏聚肾脏之络，络气郁滞则肾脏功能失调，久则化为败瘀凝痰混处络道，病邪易入难出，易积成形，胶痼难愈而损害脏器结构。

以糖尿病、肥胖症、痛风、高血压病、高脂血症等代谢类疾病为基础病而又累患不育者，因发病渐进慢长的周期，往往会影响患者睾丸曲细精管等组织的功能状态，引起患者精液质量下降，而导致不育的发生[3]。痰瘀互结作为致病因素是“痰瘀”“入络”后在络中的病理改变，毒损入络以损伤睾丸曲细精管的组织结构、导致生精细胞功能受损为特征，其病机符合“痰瘀互结，毒损入络”的特性[4]。所以临证需明辨其病机特性及演变脉络、传变路径与变证,方可为临床治疗提供有效的治疗方案。

2 “痰瘀互结，毒损入络”与代谢类疾病

在代谢类疾病中，对男性不育造成影响最著的是肥胖和糖尿病，历年来实验和临床研究中均有诸多的分析，就肥胖与糖尿病的形成机制及其对男性不育发生病理均有详实论述，然而对于发生不育后的治疗，则更多停留在探索阶段。

2.1 肥胖与男性不育

身体肥胖者中医称为肥人，是3种肥壮人中的1种。《灵枢·卫气失常》言其：“肩肘髀膝高起处的肌肉坚实，皮肤丰满”。西医将男性肥胖定义为体脂率超过25%,且BMI指数超过28，BMI是肥胖的主要指标。在2016年1月至2017年12月就诊的男性不育患者中，BMI指数超过28且病例完整的不育患者有13例，其中BMI指数超过35的有3例，最高者达到44。经治疗精液活力和密度均恢复正常的有6例，BMI指数均在28～32之间，其中3例女方已怀孕；4例患者精液密度和活力只有部分改善，建议准备试管婴儿的治疗；而BMI指数超过35的3名患者，虽经3个月以上的中药治疗，但均无有效的改善。说明肥胖可以影响生育，对其有效的治疗也在一定的范畴之内，所以针对肥胖不育患者的病机与治疗路径需要缜密合理的剖析，为临证治疗提供有效的路径。

首先明确肥胖的病机特性。《景岳全书·杂证论》言：“肥人多有非风之证，以肥人多气虚也。”《石室秘录·肥治法》则指出：“肥人多痰，乃气虚也。”而《医述·杂证汇参》则阐述其病机的演变：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰，故肥人多寒湿”，明确了肥胖的三大病机特性为“气虚”“寒湿”“多痰”，而此三者均可不同程度地导致男性不育的发生。

其次分析肥胖导致不育的机制，所谓肥人“气虚”实指“肾气虚”，肾气是否充盈与生殖密切相关。男性的生殖能力是随着年龄的增长而发生充盈衰退的。如《素问·上古天真论篇》曰:“丈夫……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳”，说明肾气充实的恰当年龄是保障生育的关键。然肾气的充实与否始终是决定生殖的核心。如《素问·上古天真论篇》又曰： “帝曰:有其年已老而有子者何也?岐伯曰:此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也。此虽有子，男不过尽八八，女不过尽七七，而天地之精气皆竭矣。”男性的生殖取决于肾气充盈的状态，如若肥人的肾气亏虚则可导致不育的发生，无关生育的适当年龄。

所谓“寒湿”为患其意有二：首先寒湿易循肝经注于下焦，则阴囊潮湿，阴囊的温度升高，妨碍肾精的化生；其次寒湿易困厄肾中阳气，不能温煦肾精，而致精寒不育。对此《医方考·广嗣门》则有对应的分析：“温热之品也，取之者何？凡人艰嗣者，多有下虚，而胃中之湿袭之，内生胞痹、肾痹、白滞之疾，故令精寒而不嗣也。能于此数物酌而用之，则痹去而宜子矣”，指出韭菜子、小茴香、蛇床子、川椒、天雄、附子等6种药物都有温阳燥湿的效能，可温化寒湿治疗精寒不育。

湿与痰常相伴相生，所谓“多痰”，《医述·女科原旨·求嗣》即言：“痰多者，湿多也。湿多则精不纯。”《辨证录·种嗣门》言及肥人多痰而不育：“男子身体肥大，必多痰涎，往往不能生子，此精中带湿，流入子宫而仍出也。夫精必贵纯，湿气杂于精中，则胎多不育，即子成形，生来亦必夭殇，不能永寿者也”。生殖之精必当精粹，而藏精于肾。痰多之人，痰湿下入于肾，痰湿渗于精中，则精非纯粹之精，故而不育。

再者阐明病机之演变。张元素《活法机要·积聚》言：“壮人无积虚人则有之”，人身气血津液的运行，依赖阳气的温煦推动，才能畅通无滞。然肥胖之人阳气虚弱，更兼寒湿、痰浊之掣肘，焉能鼓动气血运行。阳气虚者则易兼寒湿，寒为阴邪，湿亦为阴邪；寒性凝滞易于伤阳，湿性重浊易困厄阳气，阻塞气机；复因痰浊阻滞，则络脉气血更易失于阳气温煦，而使气血凝结阻滞，涩滞不通，结聚于络脉。肥胖之人素有体虚，久虚入络则络脉功能失调，津液不能渗灌输布，津凝血滞则为痰为瘀，痰瘀互结处于络中，则络脉功能失调。客于肾络，诸因累积叠加则生殖之力受损亦甚，故当择“痰瘀互结，毒损入络”之机，以法治之。

其治疗从三方面入手：首选《金匮要略》之桂枝茯苓丸下其瘕，并加山甲、水蛭入络祛瘀，以化瘀生新、助调和气血；其次温化寒湿，选用出自《金匮要略》的薏苡附子败酱散。另《金匮玉函经》亦言：“血积于内，然后错甲于外，经所言也”，说明此方有助于祛痰化瘀；再次补气填精，以人参或生黄芪、巴戟天或肉苁蓉、仙灵脾或蛇床子、熟地或黄精，合《证治准绳》记载的五子衍宗丸。三者合一共达祛痰化瘀、通络调肾之功效。事随时移，男性不育的治疗也要依据其病机的变迁，因机而辨方可取得疗效。

2.2 糖尿病与男性不育

在病例采集期间，接诊的不育患者中患有糖尿病且病例完整的有13例，其中Ⅰ型糖尿病患者3例，Ⅱ型糖尿病患者10例；合并不射精者4例，阳痿患者2例；已接受降糖治疗者6例。经治疗精液密度和活力均恢复正常者6例中有4例已接受降糖治疗，另精液改善2例；其中3例Ⅰ型糖尿病患者虽经治疗均无效，不射精患者中只有1例恢复正常射精，说明糖尿病对男性生殖能力有损害，究其发生的机制与治疗，当从糖尿病形成的病因病机展开分析。

糖尿病属于中医学消渴范畴，究其成因，宋·严用和有三慎之说。在《严氏济生方·消渴论治》中言道：“大抵消渴之人……其所慎者有三：一饮酒，二房劳，三咸食及面，能慎此者，虽不服药而自可愈”。总体而言，中医将消渴成因大略分为饮食肥甘、饮酒、房劳三方面，此三者亦可不同程度或间接地影响男性的生育功能。饮食肥甘是常见因素，《素问·奇病论篇》言:“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。肥甘厚味的饮食结构，渐致形体肥胖并形成内热，进而伤津耗液、肾精渐亏可致消渴；所谓房劳其本意为肾精亏耗，《素问·阴阳应象大论篇》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”人到中年肾精已亏，具备消渴发生的病理基础，如若人到中年房事过度，只会促进本病的发生[5]。酒之种类甚多，在《饮食须知·味类》中指出：“其味有甘苦酸淡辛涩不一，其性皆热，有毒”，言明其性燥热峻烈，并言“久饮过度，令人精薄无子”。《本草从新·酒》亦言：“酒过饮则伤神耗血，损胃烁精，动火生痰，发怒助欲，致生湿热诸病”。饮酒对身体的损害是多方面的，首先酒性燥热可导致精液耗伤诱发消渴的发生，内生湿热可影响男性生育功能，也是糖尿病并发症的重要因素，其原因当为酒可引毒入络。诚如《食鉴本草·味》言：“盖酒能引毒入经络也”。消渴成因为导致津液耗伤而变生诸症。

通常将消渴发生的病机概括为“津液耗伤”，即所谓“无水”。《医方考·消渴门》中言：“故消渴责之无水。然证有三焦之判，病有虚实之分，常变不同，治疗亦异”。消渴为患其病程有渐进发展特性。《扁鹊心书·消渴》明确述为：“消渴虽有上中下之分，总由损耗津液所致，盖肾为津液之原，脾为津液之本，本原亏而消渴之症从此致矣”。其病机的发生发展常始于微而成于著，始于胃而极于肺肾，最终责于肾。损及肾阴，肾精亏虚，阴损及阳致使肾气亏虚，阳气虚弱。说明消渴的病机演变内在规律，最终是损及于肾，而致肾之功能失调，肾主生殖之能受损。

消渴病程缠绵漫长，此特性符合中医“久病入络”的认识。以络病而言，因消渴病阴液亏虚日久，则易“久虚入络”；并阴虚血亏则血行涩滞，血少则脉道不充而致瘀血内停，瘀血不去，新血不生，痹阻脉络，络运无力，瘀久则易“入络”；进而引起络脉津液代谢障碍，导致痰浊、瘀血易生难化，痰瘀互结久蕴不解而成毒，形成所谓“痰瘀互结，毒损入络”之病机特性。依循消渴发病之传变规律，终损于肾脏。恰如《圣济总录·消渴》阐述病机“消渴病久，肾气受伤”。肾络受损，络脉功能失常，肾主生殖的功能进一步受损，累患男性不育，加大了治疗难度。

此类病症宜从两方面展开治疗，其一滋阴填精，重用生地、黄精合五子衍宗丸，并酌加仙灵脾或巴戟天等调肾阴阳；其二通络散结，以桂枝茯苓丸加蜈蚣、水蛭、三七粉等，并辅以当归补血汤养血和血。此型治疗的重点是首先控制血糖，在血糖稳定的前提下展开治疗，其获效的可能性较大，否则很难取得稳定的疗效。

总之，针对性的提出“痰瘀互结，毒损入络”治疗男性不育的思路，主要是为适应以肥胖、糖尿病为代表的代谢类疾病而伴发不育者提供切实可行的治疗方案。肾主生殖固然有可取之处，然饮食不节而诱发的代谢类疾病，其病机特性亦有自身特点，不可一概而论，事随时移，临证把握络病至要往往会提高疗效。